O que decide a resposta

"Recebeu quinze litros de cristaloide na ressuscitação volêmica [...] Após 3 dias, iniciou quadro de distensão abdominal [...] hipotensão, piora da mecânica ventilatória, hipoxemia e oligúria." A tríade de hipertensão intra-abdominal associada a disfunções orgânicas agudas (respiratória, hemodinâmica e renal) em paciente submetido a hidratação maciça fecha o diagnóstico de síndrome compartimental abdominal (SCA) secundária, cuja resolução cirúrgica definitiva e descompressiva é a peritoneostomia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um grande queimado (45% SCQ) com lesão inalatória associada que foi submetido a uma sobrecarga hídrica expressiva (15 litros de cristaloide). O extravasamento capilar sistêmico típico do grande queimado, somado ao volume excessivo, gerou edema visceral maciço e ascite.

A pressão intra-abdominal (PIA) elevada comprime a veia cava inferior (reduzindo o retorno venoso e gerando hipotensão), eleva as cúpulas diafragmáticas (restringindo a complacência pulmonar e piorando a ventilação) e reduz a pressão de perfusão renal (provocando oligúria e elevação de escórias nitrogenadas).

Diante de uma SCA estabelecida com disfunção de múltiplos órgãos refratária às medidas clínicas iniciais, a conduta imperativa é a descompressão cirúrgica da cavidade abdominal mantendo o abdome aberto (laparostomia / peritoneostomia). Paracentese ou simples observação não resolvem o componente parietal e o edema de alças; insistir em hidratação apenas agravaria o edema.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica da queimadura causa aumento generalizado da permeabilidade capilar ("third spacing"). O aporte maciço de cristaloides acumula-se nas paredes das vísceras ocas e no retroperitônio; contido pela parede abdominal rígida, o edema eleva exponencialmente a PIA (> 20 mmHg), colabando a microcirculação esplâncnica e os grandes vasos venosos retroperitoneais.

Conduta

A conduta descompressiva padrão-ouro (segundo a World Society of the Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) na falha das medidas clínicas ou na SCA com falência orgânica franca é a laparotomia descompressiva com peritoneostomia (abdome aberto com curativo a vácuo / Bogotá bag).

O manejo clínico adjuvante inclui drenagem nasogástrica/retal, sedação/analgesia otimizada e bloqueio neuromuscular transitório.

O que NÃO fazer: hidratação venosa agressiva adicional (piora a pressão compartimental por edema tecidual) e paracentese evacuadora como tratamento único (pois o volume principal é edema visceral transmural difuso, e não apenas líquido livre puncionável).

Como isso cai nas provas

A síndrome compartimental abdominal costuma aparecer associada a dois grandes cenários: politrauma com damage control ou grande queimado com ressuscitação volêmica vigorosa. Costuma se confundir com:

• –Sepse/Choque distributivo: também cursa com hipotensão, oligúria e lactato alto após 72h de queimadura, mas o discriminador é a mecânica ventilatória com pressão de pico elevada e abdome tenso/hipertenso (PIA > 20 mmHg com nova disfunção orgânica).
• –Choque hipovolêmico por sub-ressuscitação: cursa com oligúria e hipotensão, mas o abdome é flácido e a mecânica pulmonar não sofre restrição diafragmática.