O que decide a resposta

A afirmação "a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) deve ser evitada por ter menor eficácia em comparação a heparina não fracionada além de apresentar maior risco de hemorragia" é completamente falsa.

A HBPM é a heparina parenteral preferencial sobre a heparina não fracionada (HNF) na imensa maioria dos cenários de tromboembolismo venoso (TEV), por ter maior biodisponibilidade, menor incidência de sangramento maior e menor risco de plaquetopenia induzida por heparina (HIT). Com as demais afirmativas corretas, a sequência obrigatória é V, V, F, V, determinando a alternativa B.

Raciocínio clínico

Analisando afirmativa por afirmativa:

• –1ª Afirmativa (V): A TVP pode cursar de forma assintomática em até 50% dos casos, principalmente quando restrita às veias da panturrilha ou quando não causa oclusão luminal total. Muitas vezes a primeira manifestação clínica já é o TEP.
• –2ª Afirmativa (V): Cita os pilares da Tríade de Virchow (estase, lesão endotelial e hipercoagulabilidade). Idade > 60 anos, obesidade, tabagismo, imobilização, neoplasia ativa e TEV prévio são fatores de risco clássicos e independentes.
• –3ª Afirmativa (F): A HBPM possui perfil farmacocinético superior e mais previsível que a HNF, dispensando monitorização laboratorial rotineira do TTPa e apresentando menor taxa de complicações hemorrágicas.
• –4ª Afirmativa (V): A principal indicação clássica para implante de filtro de veia cava inferior (FVCI) é a ocorrência de TVP/TEP agudo em paciente com contraindicação absoluta à anticoagulação ou sangramento ativo ameaçador à vida.

Por que acontece

A HBPM apresenta cadeias polissacarídicas menores, o que reduz sua ligação inespecífica a proteínas plasmáticas, macrófagos e plaquetas, resultando em biodisponibilidade previsível de aproximadamente 90% por via subcutânea. Essa menor afinidade pelo fator plaquetário 4 (PF4) explica a menor incidência de plaquetopenia imune (HIT) e menor variabilidade hemorrágica em relação à HNF.

Conduta

De acordo com a 2026 AHA/ACC/CHEST Guideline for Acute Pulmonary Embolism e diretrizes de TEV:

• –No paciente com TEV agudo hemodinamicamente estável e indicação de anticoagulação parenteral, a HBPM (ex.: enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia) é preferida à HNF (Classe 1, B-R).
• –Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferidos aos antagonistas da vitamina K para a terapia de manutenção oral na ausência de contraindicações (Classe 1, B-R).
• –Se houver contraindicação absoluta à anticoagulação, indica-se o filtro de veia cava inferior, sendo o modelo retrátil (removível) o recomendado (Classe 1, B-R).

O que NÃO fazer: Não utilizar HNF como primeira escolha em pacientes com função renal preservada; reservar a HNF para pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) ou instabilidade com necessidade iminente de reversão. Não implantar filtro de veia cava de rotina em pacientes anticoagulados eficazmente.

Como isso cai nas provas

O tema de TVP/TEP é frequentemente explorado na diferenciação de condutas e fatores de risco. Principais confusões conceituais:

• –Insuficiência Venosa Crônica vs. TVP aguda: A insuficiência crônica dá edema bilateral, hiperpigmentação ocre e lipodermatoesclerose de longa data, enquanto a TVP gera edema assimétrico, agudo e doloroso.
• –Celulite/Erisipela vs. TVP: O quadro infeccioso cursa com hiperemia cutânea bem delimitada, calor local e febre com porta de entrada, diferenciando-se da TVP pela ausência de trombos ao ultrassom Doppler venoso compressivo.