O que decide a resposta

O enunciado pede a classe que "não é considerada, de maneira geral, preferencial para monoterapia inicial".

As quatro classes de primeira linha para o tratamento da hipertensão arterial primária não complicada são: diuréticos tiazídicos, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da ECA (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Os betabloqueadores não fazem parte desse grupo preferencial inicial.

Raciocínio clínico

A escolha da terapia inicial na hipertensão arterial não complicada baseia-se em desfechos duros: redução de acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e mortalidade cardiovascular.

Os betabloqueadores foram progressivamente retirados da primeira linha geral porque ensaios clínicos demonstraram menor eficácia na prevenção de AVC e menor impacto na redução da pressão arterial central quando comparados aos tiazídicos, BCC e inibidores do sistema renina-angiotensina.

O que mais poderia justificar um betabloqueador? Indicações específicas e comorbidades compulsórias, como insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), doença arterial coronariana (pós-IAM ou angina) e controle de frequência em taquiarritmias. Na ausência dessas condições (o "de maneira geral" da questão), eles ficam reservados para etapas posteriores.

Por que acontece

Os betabloqueadores convencionais reduzem a frequência cardíaca e aumentam a reflexão da onda de pulso periférica, reduzindo menos a pressão aórtica central do que a pressão braquial aferida no manguito.

Além disso, os betabloqueadores de gerações mais antigas pioram o perfil metabólico ao aumentar a resistência insulínica e os níveis de triglicerídeos.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), o tratamento medicamentoso de primeira linha é composto por quatro classes: diuréticos tiazídicos/tiazídicos-símile (clortalidona, indapamida, hidroclorotiazida), bloqueadores de canal de cálcio di-hidropiridínicos (anlodipino), IECA (enalapril, ramipril) e BRA (losartana, valsartana).

A monoterapia é reservada para o estágio 1 de baixo risco cardiovascular, podendo-se escolher qualquer uma das 4 classes de primeira linha. Para os demais estágios, inicia-se preferencialmente terapia combinada com 2 fármacos em doses baixas (IECA ou BRA + BCC ou tiazídico).

O que NÃO fazer: não associar IECA com BRA (o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina aumenta o risco de insuficiência renal aguda e hipercalemia sem benefício cardiovascular) e não usar betabloqueador como monoterapia inicial empírica em hipertensão sem comorbidade cardíaca associada.

Como isso cai nas provas

A escolha de anti-hipertensivos costuma aparecer em cenários clínicos que exigem casar a droga de primeira linha com a comorbidade do paciente. As principais confusões ocorrem entre:

• –Hipertensão não complicada versus Hipertensão com ICFER/Coronariopatia: na hipertensão pura, o betabloqueador não é primeira linha; na presença de ICFER ou pós-IAM, o betabloqueador passa a ser obrigatório.
• –Monoterapia versus Combinação inicial: a monoterapia é aceita no estágio 1 de baixo risco; nos demais pacientes, a diretriz preconiza iniciar diretamente com dois fármacos em doses baixas.