O que decide a resposta

"Pacientes com quadro doloroso e cálculos maiores de 10 mm ureteral, em geral, têm indicação de analgesia e tratamento clínico." A afirmativa é falsa (e fecha o gabarito por pedir a incorreta) porque cálculos > 10 mm têm chance mínima de eliminação espontânea (< 10-20%) e excedem o limiar de segurança para terapia médica expulsiva isolada, exigindo intervenção urológica ativa.

Raciocínio clínico

O manejo da litíase ureteral é guiado por três variáveis: presença de complicações, tamanho do cálculo e localização.

Para cálculos ureterais não complicados (sem infecção, sem falência renal e com dor controlada):

• –Cálculos < 5 mm: alta taxa de eliminação espontânea (> 70-90%). Conduta: analgesia e hidratação sob vigilância ambulatorial.
• –Cálculos de 5 a 10 mm: taxa de eliminação intermediária. Beneficiam-se de terapia médica expulsiva (alfa-bloqueador, como tansulosina 0,4 mg/dia) por até 4 a 6 semanas se a dor estiver controlada.
• –Cálculos > 10 mm: raramente progridem pelo lúmen ureteral. A indicação padrão é a intervenção urológica primária (ureterolitotripsia ou litotripsia extracorpórea).

Se houver o binômio obstrução + infecção (sepse/febre/leucocitúria) ou anúria em rim único, o cenário vira emergência urológica: a conduta mandatória é a descompressão urinária de urgência (passagem de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea), sem tentar fragmentar o cálculo no momento agudo.

Por que acontece

O diâmetro luminal interno do ureter varia entre 3 e 4 mm nos seus estreitamentos anatômicos (junção pieloureteral, cruzamento dos vasos ilíacos e junção ureterovesical). Um cálculo acima de 10 mm ultrapassa a complacência e a capacidade de relaxamento do músculo liso ureteral, impedindo o avanço peristáltico e perpetuando a estase urinária e a hipertensão pielocalicial.

Conduta

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e European Association of Urology (EAU 2024):

• –Cálculo ureteral > 10 mm sem complicação: ureterorrenolitotripsia (endoscópica com laser ou balística) ou litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).
• –Dor aguda: AINE parenteral como primeira linha (ex.: cetoprofeno 100 mg IV) associado a analgésicos simples; opioides ficam como resgate.
• –Obstrução infectada: antibioticoterapia venosa precoce associada à desobstrução imediata (duplo J ou nefrostomia). O que NÃO fazer: manipulação endourológica definitiva com fragmentação/retirada de cálculo na vigência de pielonefrite obstrutiva ativa, pelo risco crítico de bacteremia e choque séptico refratário.

Como isso cai nas provas

O tema de litíase costuma cobrar limiares de indicação de conduta (clínica vs cirúrgica) ou reconhecimento de urgências urológicas. As confusões mais comuns:

• –Terapia expulsiva vs intervenção cirúrgica eletiva: o discriminador é o tamanho de 10 mm (de 5 a 10 mm cabe tansulosina se paciente estável; acima de 10 mm é cirúrgico).
• –Pielonefrite simples vs pielonefrite obstrutiva: o discriminador é a hidronefrose/cálculo obstrutivo na imagem (a simples trata apenas com antibiótico; a obstrutiva exige descompressão urinária de urgência com duplo J ou nefrostomia).