Paciente idoso de 75 anos é admitido no pronto socorro com queixa de dor abdominal localizada em fossa ilíaca esquerda de início há 48 horas, com piora progressiva. Nega febre ou vômitos. Última evacuação há 4 dias. À palpação abdominal, apresenta dor em fossa ilíaca esquerda, com pequena massa palpável nesta topografia, sem sinais de peritonite. Realizada tomografia de abdome laudada com espessamento de parede de cólon sigmoide, borramento de gordura pericólica e coleção confinada à pelve medindo 5x5cm. Com base nos dados fornecidos, assinale a alternativa que corresponde ao estadiamento do quadro e à melhor conduta inicial para o paciente.
A colonoscopia está contraindicada na fase aguda da diverticulite devido ao risco elevado de perfuração iatrogênica; deve ser realizada eletivamente após a resolução do quadro.
A classificação de Hinchey III refere-se à peritonite purulenta generalizada, e não ao abscesso pélvico confinado. O procedimento de Hartmann é reservado para casos com peritonite ou falha do tratamento conservador.
Coleções pélvicas Hinchey II > 4 cm são tratadas preferencialmente com drenagem percutânea guiada por imagem e antibioticoterapia, sendo a opção que melhor se ajusta à prática atual.
A laparotomia exploradora é uma conduta muito invasiva e desnecessária para um paciente estável com abscesso pélvico que pode ser tratado via percutânea.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
Resumo direto
Paciente com diverticulite aguda complicada por abscesso pélvico (5 cm), classificado como Hinchey II. A conduta inicial em abscessos pélvicos menores que 5 cm (ou acessíveis) é a drenagem guiada por imagem associada a antibioticoterapia.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta diverticulite aguda (dor em FIE, massa palpável, inflamação pericólica na TC). A classificação de Hinchey (modificada por Wasvary) estadiou a coleção como II (abscesso pélvico, intrapélvico ou retroperitoneal). Diferente do Hinchey I (fleimão ou abscesso pericólico pequeno), que pode ser tratado apenas com antibióticos, o Hinchey II exige intervenção na coleção se esta for > 3-4 cm, pois a resolução apenas com antibiótico é baixa.
Conduta
Drenagem percutânea (guiada por TC ou USG) da coleção + antibioticoterapia de amplo espectro (ex: Ceftriaxona + Metronidazol ou Piperacilina-Tazobactam). A colonoscopia (alternativa A) é contraindicada na fase aguda pela chance de perfuração iatrogênica. A cirurgia de Hartmann (alternativa B) é reservada para Hinchey III (peritonite purulenta) ou IV (peritonite fecal).
O que decide a resposta
"Coleção confinada à pelve medindo 5x5cm" define o estadiamento como Hinchey II e indica a necessidade de drenagem percutânea, pois coleções > 4 cm raramente resolvem apenas com antibióticos. A alternativa A está incorreta porque a colonoscopia deve ser postergada para 6 a 8 semanas após o quadro agudo para excluir neoplasia. A alternativa D está incorreta porque laparotomia é conduta invasiva desnecessária para um abscesso pélvico passível de drenagem percutânea.
Resumo final para memorização
- –Hinchey I: Fleimão/abscesso pericólico pequeno -> Antibiótico
- –Hinchey II: Abscesso pélvico/distante -> Drenagem percutânea + antibiótico (se > 4 cm)
- –Hinchey III: Peritonite purulenta -> Lavagem laparoscópica ou Hartmann
- –Hinchey IV: Peritonite fecal -> Hartmann (geralmente)
- –Colonoscopia: SEMPRE realizar após 6-8 semanas para descartar neoplasia, NUNCA na fase aguda.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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