Paciente masculino, 48 anos, comparece na unidade básica de saúde com queixa de cansaço progressivo no último semestre, sem sintomas respiratórios. Ao exame físico: hipocorado, com valor do hematócrito de 47% há um ano. Exames laboratoriais recentes: hematócrito = 25%; reticulócitos = 4,2%; ferritina = 310 μg/L. Exame do sangue periférico: macro ovalocitose; policromatofilia; e múltiplos neutrófilos com seis segmentos ou mais. A principal hipótese diagnóstica é:
Embora a hemólise possa causar macrocitose (por reticulocitose intensa), ela não explica a hipersegmentação dos neutrófilos, que é um marcador específico de defeito na síntese de DNA.
Hemólise intravascular cursaria com hemoglobinúria e consumo de haptoglobina, e não justificaria a alteração nuclear específica observada nos neutrófilos.
Sangramento oculto causaria uma anemia microcítica e hipocrômica (ferropriva) pelo esgotamento dos estoques de ferro, o que contradiz a macrocitose e a ferritina elevada (310 μg/L) do paciente.
A presença de macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados é o padrão de imagem e laboratório que define a anemia megaloblástica.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente com anemia macrocítica grave, reticulocitose e neutrófilos hipersegmentados, indicando distúrbio da maturação nuclear. É o quadro clássico de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 ou folato.
Raciocínio clínico
A anemia megaloblástica caracteriza-se por dissociação núcleo-citoplasmática na série eritroide e neutrófilos com mais de 5 segmentos (hipersegmentação), decorrente da falha na síntese de DNA. A presença de reticulocitose (4,2%) pode ocorrer precocemente após início de tratamento ou ser um achado em estados de alta renovação, mas o diagnóstico definitivo é dado pela morfologia do sangue periférico (macro-ovalocitose e hipersegmentação neutrofílica).
Conduta
Investigação etiológica com dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico. Tratamento repõe a vitamina deficiente: Vitamina B12 (cianocobalamina) 1000 mcg IM (semanal ou mensal dependendo da causa) ou Ácido Fólico 1-5 mg via oral diário. Não prescrever ácido fólico isolado antes de descartar deficiência de B12, para evitar a progressão de danos neurológicos (mielose funicular).
O que decide a resposta
"Macro ovalocitose" e "múltiplos neutrófilos com seis segmentos ou mais" são achados patognomônicos de anemia megaloblástica. O hematócrito em queda livre e a ferritina elevada descartam ferropenia ou perda crônica oculta como causa primária.
Resumo final para memorização
- –Anemia megaloblástica: macro-ovalócitos + neutrófilos hipersegmentados.
- –Fisiopatologia: falha na síntese de DNA por deficiência de B12 ou Folato.
- –Cuidado: repor B12 antes ou junto com folato para evitar neuropatia.
- –Não confunda macrocitose megaloblástica com a da hemólise ou alcoolismo.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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