O que decide a resposta

A afirmação de que "Não há risco de aumento de pensamentos suicidas e/ou comportamento suicidas com as medicações" é incorreta. O uso de antidepressivos em crianças e adolescentes carrega um aviso clássico de caixa preta (black box warning da FDA) justamente pelo risco aumentado de ideação e comportamento suicida nas primeiras semanas de tratamento.

Raciocínio clínico

Na abordagem do transtorno depressivo maior na infância e adolescência, a avaliação do risco de suicídio é obrigatória em todas as consultas. A apresentação clínica pode diferir da do adulto, manifestando-se frequentemente com irritabilidade, queda no rendimento escolar ou queixas somáticas, além do humor deprimido e anedonia.

O tratamento de casos moderados a graves envolve intervenção multimodal (psicoterapia cognitivo-comportamental e/ou interpessoal associada à farmacoterapia).

A classe de primeira linha é a dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), sendo a fluoxetina o fármaco com maior respaldo de eficácia e segurança formalmente aprovado para a faixa etária pediátrica a partir dos 8 anos.

Contudo, o início do tratamento farmacológico exige monitoramento clínico estreito e frequente nas primeiras semanas, devido à possibilidade de piora paradoxal de ideação suicida ou agitação psicomotora.

Por que acontece

No início do uso de ISRS, a melhora da inibição psicomotora e da energia física pode ocorrer antes da melhora do humor e do afeto negativo. Esse descompasso transitório dá iniciativa motora para agir sobre ideações suicidas pré-existentes, além de poder induzir inquietação ou acatisia.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP):

• –Casos leves: intervenções psicossociais e psicoterapia (TCC ou terapia interpessoal) isoladas como abordagem inicial.
• –Casos moderados a graves: psicoterapia combinada com fluoxetina (iniciar com 10 mg/dia por via oral, podendo titular até 20 mg/dia após 1 a 2 semanas; dose máxima pediátrica habitual de 40-60 mg/dia). Outra opção aceita para adolescentes ≥ 12 anos é o escitalopram.
• –O que NÃO fazer: prescrever antidepressivos tricíclicos (desipramina, amitriptilina), que não demonstraram eficácia superior ao placebo em crianças e apresentam risco letal em overdose por toxicidade cardiovascular.

Como isso cai nas provas

As questões de psiquiatria da infância costumam cobrar a diferenciação de apresentação clínica e o manejo terapêutico de primeira linha. Confusões comuns:

• –TDAH: cursa com desatenção e hiperatividade de curso crônico desde a primeira infância, enquanto a depressão tem caráter episódico com alteração recente no padrão basal de rendimento e afeto.
• –Transtorno de Desregulação do Humor Disruptivo (TDHD): apresenta irritabilidade crônica e persistente com explosões frequentes de raiva entre os episódios, enquanto na depressão a irritabilidade é episódica e acompanhada de sintomas neurovegetativos.