Masculino, 58 anos, procura o Pronto Atendimento com queixa de piora da dispneia há 2 dias, Modified medical research council (MRC)=3, associada a tosse produtiva de coloração amarelo-esverdeada, sem febre. É ex-tabagista (parou há 3 anos – carga tabágica de 40 anos/maço), não faz uso regular das medicações prescritas (salmeterol e fluticasona; salbutamol spray eventualmente), sem episódios de exacerbações nos últimos 12 meses. Ao exame físico: lúcido e orientado, frequência respiratória=30 respirações por minuto, saturação de O2 86% em ar ambiente, faz uso de musculatura acessória para respirar. Ausculta pulmonar demonstra murmúrio vesicular reduzido globalmente e estertores subcrepitantes esparsos. Assinale a alternativa que contém a informação CORRETA sobre o adequado manejo deste paciente:
O tempo preconizado de corticoterapia sistêmica na exacerbação de DPOC é de 5 dias (prednisona 40 mg/dia); prolongar o tratamento por 2 semanas não melhora desfechos e eleva eventos adversos.
A teofilina não é recomendada na exacerbação aguda pelo estreito índice terapêutico e risco de arritmias, e o alvo de oximetria não deve ultrapassar 92% pelo perigo de retenção hipercápnica.
A oxigenioterapia na DPOC descompensada deve ser estritamente titulada em baixo fluxo com o objetivo de manter a saturação de oxigênio entre 88 e 92%.
Antes de indicar a intubação orotraqueal, a modalidade de escolha para suporte ventilatório na retenção de CO₂ com acidose respiratória é a Ventilação Não Invasiva (VNI).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › DPOC
O que decide a resposta
"Saturação de O2 86% em ar ambiente, faz uso de musculatura acessória para respirar." Diante de uma exacerbação de DPOC com hipoxemia, a oxigenioterapia deve ser rigorosamente titulada para atingir uma saturação de O₂ entre 88 e 92%, evitando a hiperóxia e a piora da retenção de gás carbônico.
Raciocínio clínico
O quadro reúne aumento da dispneia basal e escarro purulento num paciente com alta carga tabágica prévia, caracterizando uma exacerbação de DPOC (critérios de Anthonisen tipo II). A presença de taquipneia (FR = 30 irpm) e hipoxemia (SpO₂ 86%) impõe suporte ventilatório imediato e direcionado.
A oferta excessiva de oxigênio em pacientes com DPOC desregula o equilíbrio ventilatório e pode precipitar acidose hipercápnica e coma hipercápnico. Por isso, a meta de oximetria é restrita a 88-92%, preferencialmente com cateter nasal de baixo fluxo (1 a 2 L/min) ou máscara de Venturi com FiO₂ controlada (24% a 28%).
O suporte não invasivo (VNI) seria o próximo passo se o paciente mantiver acidose respiratória (pH < 7,35 e PaCO₂ > 45 mmHg) ou desconforto evidente apesar da terapia clínica inicial, reservando-se a intubação orotraqueal para a falha ou contraindicação à VNI.
Por que acontece
A hiperóxia (SpO₂ > 92-95%) agrava a retenção de CO₂ principalmente pelo desmame da vasoconstrição pulmonar hipóxica (aumentando o espaço morto alveolar e o desbalanço V/Q) e pelo efeito Haldane (a oxi-hemoglobina tem menor afinidade pelo CO₂, liberando-o no plasma), somados à leve redução do drive ventilatório central.
Conduta
Titular oxigenioterapia por cateter nasal ou máscara de Venturi para o alvo de SpO₂ entre 88 e 92%, conforme as diretrizes do GOLD 2026.
Associar broncodilatadores de curta ação inalatórios em doses frequentes (salbutamol 4 a 8 jatos a cada 20-60 min associado a ipratrópio) e corticoterapia sistêmica com prednisona 40 mg/dia por via oral durante 5 dias.
A presença de escarro purulento indica antibioticoterapia empírica por 5 dias (como amoxicilina-clavulanato, azitromicina ou levofloxacino). Não prescrever corticoide por mais de 5 a 7 dias, pois esquemas de 10 a 14 dias não agregam benefício clínico e elevam complicações metabólicas e infecciosas.
Como isso cai nas provas
- –Crise asmática: na asma, o alvo de oximetria de pulso é ≥ 93-95%, enquanto na exacerbação de DPOC o teto seguro é rigorosamente 88 a 92%.
- –Tempo de corticoide sistêmico: a prova tenta empurrar esquemas clássicos de 10 a 14 dias, mas o padrão atual consolidado pelo estudo REDUCE é de 5 dias (dose de 40 mg de prednisona).
- –Insuficiência respiratória aguda hipercápnica: a conduta ventilatória prioritária antes da intubação orotraqueal é a VNI (BiPAP), salvo em situações de parada respiratória, instabilidade hemodinâmica grave, rebaixamento profundo do sensório ou vômitos incoercíveis.
Para memorizar
- –Alvo de SpO₂ na exacerbação da DPOC: 88 a 92%
- –Corticoide sistêmico: prednisona 40 mg/dia por 5 dias (não ultrapassar 7 dias)
- –Antibiótico na exacerbação: indicado se escarro purulento, ventilação mecânica ou tríade de Anthonisen completa, também por 5 dias
- –Broncodilatadores de resgate: SABA + SAMA (salbutamol + ipratrópio)
- –Disfunção ventilatória com acidose hipercápnica: VNI é a primeira linha para evitar intubação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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