Uma paciente do sexo feminino, 25 anos, tem hipotireoidismo primário há 5 anos sempre bem controlado com levotiroxina na dose de 100 mcg/dia. Tem história de vitiligo há muitos anos, sem tratamento. Veio à consulta com queixas de astenia há 6 meses e perda de peso (2 kg nos últimos 2 meses). Neste período o TSH vem aumentando gradativamente e a dose da medicação teve que ser ajustada para 150 mcg/dia, mas não houve melhora apesar da boa aderência relatada. Ao exame físico, ela apresenta lesão acrômica em região perioral e mãos, tireoide não palpável, peso = 60kg, Pressão arterial= 100 x 60 mmHg e Frequência Cardíaca = 80 batimentos por minutos. Exames: TSH=15 mUI/mL (VR: 0,3-5), T4 livre= 0,7 ng/dL (VR: 0,7-1,8). Sobre o caso, analise as seguintes condutas: I. Pesquisar insistentemente se a aderência está adequada e investigar o uso de medicamentos e doenças que possam interferir com a absorção da levotiroxina. II. Solicitar uma ultrassonografia de tireoide para investigar a presença de nódulos, já que não são identificáveis ao exame clínico nesta paciente. III. Pedir uma ressonância magnética de hipófise e uma cintilografia de tireoide para investigar tireotropinoma e síndrome de resistência ao TSH. IV. Solicitar sódio, potássio e cortisol sérico, pois é possível que a paciente esteja desenvolvendo uma insuficiência adrenal, que cursa com aumento de TSH. Considerando o diagnóstico mais provável, qual alternativa contém todas as afirmativas CORRETAS?
A investigação de má absorção (item I) está correta, mas a ultrassonografia (item II) não agrega valor à conduta, pois a presença de nódulos tireoidianos é irrelevante para o ajuste da dose de levotiroxina no hipotireoidismo primário.
A investigação de má absorção é o passo inicial mandatório em qualquer hipotireoidismo que não atinge a meta de TSH; a pesquisa de insuficiência adrenal (item IV) é essencial diante de um quadro de autoimunidade (vitiligo) e sintomas sistêmicos.
A ultrassonografia de tireoide não é necessária no acompanhamento de rotina do hipotireoidismo primário (item II), e a investigação de tireotropinoma (item III) é contraindicada, pois o T4 livre está baixo, o que afasta o diagnóstico de adenoma produtor de TSH.
A investigação de tireotropinoma (item III) é desnecessária, pois o T4 livre baixo descarta a hipersecreção de TSH hipofisária; a ultrassonografia também não mudaria a conduta clínica desta paciente.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipotireoidismo
Resumo direto
Paciente com hipotireoidismo de difícil controle e vitiligo apresenta sintomas de insuficiência adrenal, sugerindo Síndrome Poliglandular Autoimune (SPA) tipo 2.
Raciocínio clínico
A necessidade crescente de levotiroxina apesar da boa aderência sugere má absorção ou aumento de necessidades periféricas; contudo, a associação com vitiligo levanta a suspeita de autoimunidade multissistêmica. A astenia e perda de peso apontam para a doença de Addison (insuficiência adrenal), que, quando não tratada, reduz o clearance de cortisol e pode mascarar ou interferir na dinâmica do eixo tireoidiano, exigindo investigação.
Conduta
Investigar a causa da falha terapêutica (descartar má absorção, dieta, uso de fármacos como carbonato de cálcio/ferro) e rastrear a insuficiência adrenal (dosagem de cortisol basal e eletrólitos). A reposição de glicocorticoides deve anteceder a de hormônio tireoidiano se confirmada a insuficiência adrenal. NÃO pedir RM de hipófise ou cintilografia (item III), pois são desnecessárias para um quadro de etiologia autoimune periférica evidente, e NÃO pedir USG de tireoide (item II) para hipotireoidismo primário confirmado, pois o tamanho da tireoide não altera o manejo.
O que decide a resposta
"Vitiligo há muitos anos" + "astenia há 6 meses e perda de peso" + "TSH aumentando gradativamente" sugerem a tríade da Síndrome de Schmidt (Insuficiência adrenal primária + Hipotireoidismo + Doença cutânea autoimune). A alternativa I é obrigatória em qualquer hipotireoidismo de difícil controle, e a IV é a investigação diagnóstica de uma possível insuficiência adrenal associada. A alternativa II falha pois USG de tireoide não tem indicação na prática para guiar ajuste de dose de levotiroxina. A alternativa III falha pois o quadro clínico aponta para doença autoimune e não para patologia hipofisária (tireotropinoma cursaria com T4 livre elevado, e aqui ele está baixo).
Resumo final para memorização
- –Síndrome Poliglandular Autoimune (SPA) tipo 2: Hipotireoidismo + Insuficiência Adrenal + Vitiligo/DM1.
- –Hipotireoidismo refratário: Sempre investigar má absorção antes de pensar em causas raras.
- –Astenia + Perda de peso + Vitiligo: Alerta máximo para Addison.
- –Diagnóstico de Addison: Sódio baixo, Potássio alto, Cortisol baixo (investigação mandatória).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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