Paciente feminina, 25 anos, internada devido a quadro de pielonefrite. Possui histórico de cálculo coraliforme, além de antecedentes de Infecção de Trato Urinário (ITU). Na admissão no serviço de emergência, recebeu infusão de 2.000 ml de soro fisiológico, iniciada noradrenalina a 0,05 mcg/kg/min e ceftriaxona, além de ter sido coletado hemocultura e urocultura. Realizou ultrassonografia de abdome que mostrou hidronefrose à direita. Após 48 horas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a paciente apresentou piora clínica, com rebaixamento do nível de consciência, oligúria, piora da instabilidade hemodinâmica, com necessidade de aumento de noradrenalina e associação com vasopressina. Coletados exames laboratoriais — gasometria com acidose metabólica, lactato = 25 mmol/L (nl < 2 mmol/L), PCR = 15. Qual a conduta adequada neste momento?
A paciente apresenta sepse com foco em pielonefrite obstrutiva (hidronefrose por cálculo coraliforme), situação em que o controle mecânico da fonte de infecção via nefrostomia percutânea ou cateter duplo J é a prioridade absoluta para permitir a resolução do choque séptico.
Embora a reavaliação de culturas faça parte do manejo da sepse refratária, a simples troca do antibiótico não resolve a obstrução mecânica e a alta pressão intrapélvica, que impedem a eficácia antimicrobiana no local infectado.
A dobutamina é indicada na presença de disfunção miocárdica comprovada (como na hipocinesia ao ecocardiograma) ou sinais de hipoperfusão persistente com débito cardíaco inadequado, e não como conduta cega em um paciente com causa cirúrgica não tratada.
O quadro clínico e laboratorial de acidose metabólica grave, hiperlactatemia e disfunção de múltiplos órgãos é plenamente explicado pelo choque séptico urológico refratário, sem elementos clínicos ou tomográficos que apontem para embolia pulmonar.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Tipos de Choque e Diagnóstico Diferencial
O que decide a resposta
O trecho que fecha a conduta é a combinação de "histórico de cálculo coraliforme" e "ultrassonografia de abdome que mostrou hidronefrose à direita" em uma paciente que, após 48 horas de antibioticoterapia e ressuscitação volêmica, apresenta "piora da instabilidade hemodinâmica, com necessidade de aumento de noradrenalina e associação com vasopressina" e lactato de 25 mmol/L.
Pielonefrite obstrutiva com dilatação de via excretora é sinônimo de uronefrose infectada ("pus sob pressão"). Em sepse e choque séptico, nenhuma medida clínica funciona sem o controle cirúrgico do foco infeccioso, que aqui exige a descompressão imediata do trato urinário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem um choque séptico de foco urinário refratário às medidas clínicas iniciais. O ponto central do caso é identificar por que ela está deteriorando em vigência de ceftriaxona e vasopressores.
A resposta está na anatomia: o cálculo coraliforme causou obstrução mecânica e hidronefrose. O trato urinário superior obstruído comporta-se como um abscesso fechado. Nessas condições, a pressão intracavitária elevada impede a chegada do antibiótico ao parênquima e à urina em concentrações terapêuticas, mantendo a bacteremia e a liberação contínua de toxinas.
Trocar o esquema antimicrobiano ou escalonar vasopressores sem desobstruir o rim é apenas protelar o desfecho fatal. A única conduta capaz de reverter o choque é a intervenção urológica de emergência para descompressão da via urinária (por nefrostomia percutânea ou passagem retrógrada de cateter duplo J).
Por que acontece
A obstrução calculosa eleva a pressão intrapélvica renal, colabando capilares e impedindo a perfusão tecidual e a entrega do antibiótico.
Essa alta pressão no sistema coletor favorece o refluxo pielovenoso e pielolinfático de bactérias e endotoxinas diretamente para a circulação sistêmica, perpetuando a cascata inflamatória e a vasoplegia refratária.
Conduta
Descompressão de urgência da via urinária superior, realizada por nefrostomia percutânea guiada por imagem ou implante de cateter ureteral duplo J, conforme preconizado pela Surviving Sepsis Campaign 2026 e pela European Association of Urology (EAU) para controle de foco em até 6 a 12 horas.
Em paralelo, deve-se manter o suporte hemodinâmico intensivo com noradrenalina em titulação, vasopressina como segundo vasopressor adjuvante (já iniciada), coleta de novas culturas e ajuste do antimicrobiano guiado pelos resultados microbiológicos.
O que NÃO fazer: postergar a intervenção cirúrgica aguardando "estabilização clínica" ou limitar a conduta à troca empírica de antibióticos. Sem desobstrução mecânica, a paciente não estabilizará.
Como isso cai nas provas
Este assunto aparece tipicamente como uma questão de tomada de decisão no paciente séptico refratário, testando o princípio do controle de foco. Confusões recorrentes:
- –Troca/escalonamento de antimicrobiano: o discriminador é a presença de hidronefrose ou cálculo obstrutivo na imagem; infecção em loja fechada não se resolve apenas com farmacoterapia.
- –Início de dobutamina por suspeita de miocardiopatia séptica: o discriminador é a ausência de avaliação ecocardiográfica mostrando disfunção sistólica ou baixo débito cardíaco documentado; o quadro atual é explicado puramente pela persistência do foco infeccioso.
Para memorizar
- –Pielonefrite + Obstrução/Hidronefrose = Emergência Urológica
- –Controle de foco mandatório: Nefrostomia Percutânea ou Cateter Duplo J
- –"Pus sob pressão" não cura com antibiótico isolado
- –Choque séptico refratário sempre exige busca ativa e drenagem mecânica da fonte
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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