O que decide a resposta

O item IV derruba as opções com ele ao afirmar que combinados são categoria 1 no tabagismo pesado: "tabagistas com mais de 35 anos que fumam 20 cigarros por dia" é contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) para métodos combinados pelo risco cardiovascular.

Com os itens I (DIU de cobre como contracepção de emergência em até 5 dias), II (implante subdérmico como o método mais eficaz disponível, com taxa de falha de 0,05%) e III (início de AMPD em TEV agudo classificado como categoria 3 da OMS) corretos, a alternativa B é a única que reúne as afirmativas verdadeiras.

Raciocínio clínico

Analisando item por item conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS:

• –Item I (Correto): O DIU de cobre inserido em até 5 dias após o coito desprotegido é a forma mais eficaz de contracepção de emergência existente, com taxa de falha menor que 0,1%.
• –Item II (Correto): O implante subdérmico de etonogestrel possui a maior eficácia entre todos os métodos reversíveis (índice de Pearl de 0,05%), superando o anel vaginal hormonal (método combinado de uso mensal dependente de troca cíclica, com taxa de falha típica de cerca de 7%).
• –Item III (Correto): No tromboembolismo venoso agudo (TEV em curso / TEP agudo), o início do acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD trimestral) é categoria 3 da OMS (risco supera o benefício), diferentemente dos outros progestágenos isolados orais ou subdérmicos, que são categoria 2.
• –Item IV (Incorreto): Mulheres com idade ≥ 35 anos e tabagismo de ≥ 15 cigarros/dia têm contraindicação absoluta (categoria 4) ao uso de contraceptivos hormonais combinados (pílula, adesivo, anel ou injetável mensal). Mesmo se fumassem < 15 cigarros/dia, ainda seria categoria 3.

Por que acontece

O estrogênio sintético estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (FVII, FX, fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais (proteína S e antitrombina), efeito amplificado sinergicamente pelo dano endotelial do tabagismo acima dos 35 anos.

Já o injetável trimestral (AMPD), por ser uma dose alta de progestágeno em depósito, exerce discreto efeito androgênico residual e pode alterar o perfil lipídico e vascular, justificando sua restrição relativa (categoria 3) na vigência de evento trombótico agudo ativo.

Conduta

Para pacientes com contraindicação a estrogênio (tabagista ≥ 35 anos ou histórico de TEV), prescrever métodos livres de estrogênio conforme os Critérios de Elegibilidade da OMS: DIU de cobre, DIU de levonorgestrel ou implante subdérmico (todos categoria 1 ou 2 nesses cenários).

Não prescrever contraceptivos orais, anel, adesivo ou injetável mensal (todos combinados com estrogênio) para mulheres fumantes a partir dos 35 anos de idade.

Como isso cai nas provas

Critérios de elegibilidade da OMS geram confusões clássicas entre pontos de corte:

• –Tabagismo e estrogênio: tabagista com < 35 anos pode usar combinado (categoria 2); tabagista com ≥ 35 anos e < 15 cigarros/dia é categoria 3; e tabagista com ≥ 35 anos e ≥ 15 cigarros/dia é categoria 4.
• –TEV agudo versus TEV prévio: no TEV agudo em curso, o AMPD trimestral é categoria 3 para início, enquanto os demais métodos de progestágeno isolado (minipílula, implante, DIU hormonal) são categoria 2; no antecedente de TEV curado e sem anticoagulação, o AMPD passa a categoria 2.
• –Contracepção de emergência: o DIU de cobre pode ser inserido em até 5 dias (120 h) da relação e funciona como contraceptivo de emergência de alta eficácia mantendo ação de longo prazo, enquanto o levonorgestrel oral tem eficácia máxima idealmente nas primeiras 72 horas.