O que decide a resposta

"Uma das contraindicações do uso de contraceptivo hormonal combinado é o tabagismo em mulheres acima de 35 anos." A associação entre estrogênio e tabagismo nessa faixa etária eleva drasticamente o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares graves, tornando o método contraindicado (categoria 3 se < 15 cigarros/dia ou categoria 4 se ≥ 15 cigarros/dia pelos critérios da OMS).

Raciocínio clínico

A escolha de um método contraceptivo exige avaliar a presença do estrogênio e as condições clínicas basais da paciente:

O estrogênio sintético (como o etinilestradiol) induz alterações pró-coagulantes no fígado. Quando somado ao dano endotelial provocado pelo tabaco em mulheres a partir dos 35 anos, o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso aumenta de forma sinérgica.

As outras opções caem por erros conceituais diretos: o DIU não é contraindicado pela nuliparidade (categoria 2 da OMS para inserção); o implante subdérmico contém apenas progestagênio (etonogestrel); e o componente com maior potencial trombogênico nas fórmulas combinadas é o estrogênio, não o progestagênio.

Por que acontece

O estrogênio exógeno estimula a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (fatores II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais, como a proteína S e a antitrombina.

O tabagismo potencializa esse estado ao causar disfunção endotelial e ativação plaquetária, multiplicando exponencialmente o risco trombótico arterial e venoso a partir dos 35 anos.

Conduta

Para mulheres com ≥ 35 anos e tabagistas, os contraceptivos hormonais combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal ou adesivo) devem ser evitados: são categoria 3 (< 15 cigarros/dia) ou categoria 4 (≥ 15 cigarros/dia) conforme os Critérios de Elegibilidade da OMS e Febrasgo.

A conduta de escolha para contracepção de alta eficácia nessa população são os métodos livres de estrogênio: DIU de cobre (categoria 1), DIU de levonorgestrel (categoria 1), implante de etonogestrel (categoria 1) ou progestagênios isolados orais e injetáveis (categoria 1).

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados para fumantes com mais de 35 anos, mesmo em baixas dosagens de etinilestradiol.

Como isso cai nas provas

• –Tabagismo em < 35 anos vs. ≥ 35 anos: abaixo dos 35 anos o tabagismo é categoria 2 para combinados (benefícios superam riscos), enquanto a partir dos 35 anos torna-se categoria 3 ou 4.
• –Enxaqueca com aura vs. sem aura: enxaqueca COM aura contraindica método combinado em qualquer idade (categoria 4); enxaqueca SEM aura em mulheres < 35 anos permite o início (categoria 2).
• –DIU em nulípara vs. DIP ativa: nuliparidade é elegível (categoria 2 para inserção); infecção cervical ativa (cervicite purulenta) ou doença inflamatória pélvica atual constituem contraindicação absoluta à inserção (categoria 4).