O que decide a resposta

A busca por "opções de tratamento de primeira linha (...) sugeridas para iniciar como monoterapia" resolve a questão. As quatro classes consideradas de primeira linha no manejo da hipertensão são: IECA, BRA, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) e diuréticos tiazídicos. A única alternativa que contém exclusivamente representantes dessas quatro classes é a que traz captopril (IECA), hidroclorotiazida (tiazídico) e anlodipino (BCC).

Raciocínio clínico

O tratamento farmacológico da hipertensão arterial baseia-se em fármacos que comprovadamente reduzem desfechos cardiovasculares duros (mortalidade, AVC e infarto).

O quarteto de primeira linha é formado por:

• –Inibidores da ECA (IECA): captopril, enalapril, ramipril.
• –Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA): losartana, valsartana, telmisartana.
• –Bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos (BCC): anlodipino, levanlodipino.
• –Diuréticos tiazídicos / tiazídico-símiles: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida.

Ao analisar as outras opções, identificamos drogas de linhas secundárias ou de indicações específicas:

• –Espironolactona: é um diurético poupador de potássio e antagonista da aldosterona, indicado como 4ª droga na hipertensão resistente.
• –Clonidina: agonista alfa-2 de ação central, reservada para hipertensão resistente ou de difícil controle, devido a efeitos colaterais como sedação e efeito rebote na retirada abrupta.
• –Metildopa: droga de escolha na hipertensão gestacional, mas sem papel como primeira linha na população geral.
• –Atenolol (betabloqueadores): perderam o status de primeira linha não complicada, ficando reservados para condições específicas (insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pós-infarto ou controle de frequência cardíaca).

Por que acontece

As quatro classes de primeira linha atuam nos principais eixos fisiopatológicos da hipertensão (sistema renina-angiotensina-aldosterona, tono vascular periférico e balanço hidrossalino) e acumulam robusta evidência de redução de desfechos cardiovasculares e cerebrovasculares a longo prazo.

Classes mais antigas, como betabloqueadores e simpatolíticos centrais, demonstraram menor eficácia na prevenção de AVC em monoterapia primária e apresentam pior perfil de tolerabilidade.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC, SBH e SBN):

• –Para hipertensão estágio 1 com baixo risco cardiovascular, é possível iniciar com monoterapia, escolhendo qualquer uma das 4 classes de primeira linha (IECA, BRA, BCC ou tiazídicos).
• –Para a maioria dos pacientes (estágios 2 e 3, ou estágio 1 de alto risco), a conduta padrão é iniciar diretamente com terapia combinada dupla em doses baixas, preferencialmente combinando um inibidor do SRAA (IECA ou BRA) com um BCC ou um diurético tiazídico.

O que NÃO fazer: nunca associar IECA com BRA (aumenta risco de hipercalemia e piora de função renal sem benefício cardiovascular adicional) e não prescrever betabloqueadores ou espironolactona como monoterapia inicial empírica para hipertensão primária sem comorbidades específicas.

Como isso cai nas provas

As questões costumam cobrar a identificação das drogas de primeira linha colocando em alternativas fármacos de nichos específicos. Três confusões clássicas:

• –Espironolactona: o discriminador é a hipertensão resistente (PA não controlada com 3 drogas em doses plenas, sendo uma delas diurético), onde ela entra como o 4º fármaco de escolha.
• –Betabloqueadores (ex.: atenolol, metoprolol): o discriminador é a presença de doença coronariana ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, onde são obrigatórios; fora disso, não são 1ª linha.
• –Metildopa: o discriminador é a gestação, sendo a droga clássica de segurança obstétrica.