Homem, 36 anos, em tratamento por insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 27%, está em uso de Losartana 50mg de 12/12 horas, Carvedilol 25mg de 12/12h, Espironolactona 25mg e Furosemida 40mg duas vezes ao dia. Relata história de internamentos recorrentes por descompensação da doença nos últimos 6 meses e hoje procura atendimento por quadro de dispneia aos pequenos esforços, ortopneia e edema de membros inferiores. Dados vitais: pressão arterial 116x82mmHg, frequência cardíaca 94bpm, SpO2 96% em ar ambiente. Ao exame, apresenta crepitantes na ausculta pulmonar até 1/3 médio, edema de membros inferiores de 3+/4+ e jugulares ingurgitadas. Após compensação clínica no paciente, quais as melhores opções terapêuticas nesse momento para o paciente: I. Trocar Losartana por sacubitril-valsartana e titular a dose até a dose alvo ou a máxima dose tolerada pelo paciente. II. Associar um inibidor de SGLT2 (Empaglifozina ou Dapaglifozina). III. Uma vez que o paciente não é diabético, não é possível utilizar os inibidores de SGLT2, ficando poucas opções terapêuticas além do transplante. IV. Associar digoxina ao arsenal terapêutico, como medida imediata, por se tratar de uma medicação de primeira linha de tratamento da insuficiência cardíaca. Estão CORRETAS as seguintes afirmações:
Ambas as condutas (troca para ARNI e início de iSGLT2) são recomendações classe I nas diretrizes de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida para redução de mortalidade e hospitalização.
A afirmação III está errada pois os inibidores de SGLT2 são terapia modificadora de doença na ICFER independentemente do status glicêmico do paciente.
A digoxina (IV) não é medicação de primeira linha para IC, não reduz mortalidade e não deve ser iniciada como medida de otimização de rotina.
A afirmação III é incorreta pelos motivos já citados (iSGLT2 são indicados para não diabéticos), invalidando a alternativa que a contém como verdadeira.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
Resumo direto
Paciente com ICFER sintomática (NYHA III) em uso de terapia tripla convencional, necessitando de otimização terapêutica: introdução de iSGLT2 e troca de BRA/IECA por Sacubitril-Valsartana.
Raciocínio clínico
O paciente mantém sintomas (dispneia, edema, congestão) a despeito da terapia tripla. As diretrizes atuais (SBC/ESC) recomendam, para pacientes com ICFER, a utilização dos "quatro pilares": betabloqueador, antagonista da via renina-angiotensina (preferencialmente ARNI), antagonista da aldosterona e iSGLT2. A troca de Losartana por Sacubitril-Valsartana reduz mortalidade e hospitalizações. Os iSGLT2 são indicados independentemente da presença de diabetes.
Conduta
- –Substituir Losartana por Sacubitril-Valsartana (dose inicial habitual 24/26mg 12/12h, titulando para 49/51mg e, se tolerado, 97/103mg 12/12h). Respeitar "washout" de 36 horas se estivesse em uso de IECA (não aplicável para BRA, mas cautela na transição é prudente).
- –Associar Dapaglifozina 10mg/dia ou Empaglifozina 10mg/dia.
- –NÃO prescrever Digoxina de rotina para pacientes em ritmo sinusal; seu uso é reservado para controle de frequência em fibrilação atrial quando outras opções falham ou são contraindicadas, devido à janela terapêutica estreita e ausência de benefício em mortalidade.
O que decide a resposta
"Insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 27%" e "internamentos recorrentes por descompensação" configuram um paciente de alto risco que se beneficia da estratégia de "quatro pilares". A afirmação III é incorreta pois os iSGLT2 possuem indicação classe I para redução de mortalidade na ICFER, independentemente da glicemia. A IV falha por sugerir a digoxina como primeira linha, o que não reflete a prática contemporânea de otimização de drogas modificadoras de curso da doença.
Resumo final para memorização
- –ICFER: a estratégia baseada em evidências é o uso dos 4 pilares (BB, ARNI, ARM e iSGLT2).
- –iSGLT2 (Dapa/Empa): indicado para ICFER mesmo em não diabéticos.
- –ARNI (Sacubitril-Valsartana): substitui IECA/BRA na persistência de sintomas apesar da terapia otimizada.
- –Digoxina: não é droga modificadora de mortalidade; uso restrito a controle de FC na FA.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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