Mulher, 83 anos, com história de insuficiência cardíaca e em uso de carvedilol 3,125mg de 12/12h, enalapril 5mg de 12/12h, furosemida 40mg e digoxina 0,250mg 1x/dia, procurou atendimento por quadro de dor abdominal, diarreia, oligúria e confusão mental. Refere início do quadro há cerca de 4 dias e que há um dia vem apresentando uma visão pouco amarelada. Ao exame, apresentava-se com pressão arterial de 90x60mmHg, frequência cardíaca de 38bpm, mucosas secas e dor abdominal difusa a palpação. Demais exames físicos sem alterações dignas de nota. Exames laboratoriais iniciais mostravam uma disfunção renal com creatinina de 2,8mg/dL, ureia de 160mg/dL, potássio de 5,8mg/dL, nível de digoxina de 2,5ng/dL. Sobre o caso, marque a alternativa INCORRETA:
A idade avançada e a disfunção renal são, de fato, os principais fatores de risco para toxicidade por digoxina, devido à redução da taxa de filtração glomerular e menor massa muscular.
O efeito digitálico no ECG é caracterizado por infradesnivelamento de ST com concavidade voltada para cima ("pá de pedreiro"), mas a afirmação sobre "intervalo QT curto" está incorreta; a digoxina geralmente encurta o intervalo QT, mas o achado clássico de toxicidade é o bloqueio AV e arritmias, não a descrição isolada do QT.
O manejo descrito está correto: suspensão da droga e suporte. O marca-passo transvenoso é, de fato, reservado para casos de bradicardia severa refratária ao tratamento medicamentoso.
A alternativa é incorreta ao afirmar que a digoxina é "essencial" no tratamento da IC. Com as novas terapias (iSGLT2, ARNI, betabloqueadores e antagonistas de mineralocorticoide), a digoxina deixou de ser uma medicação essencial para o tratamento da IC, possuindo papel muito restrito.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
Resumo direto
Paciente idosa com insuficiência cardíaca crônica apresentando toxicidade digitálica aguda precipitada por injúria renal aguda e hipocalemia/hipercalemia (uso de diuréticos/idosa). O quadro de arritmia bradicárdica, sintomas gastrointestinais e distúrbios visuais confirma intoxicação por digoxina.
Raciocínio clínico
A digoxina tem janela terapêutica estreita e excreção predominantemente renal. A disfunção renal (Cr 2,8) acumulou a droga, enquanto o uso de furosemida favoreceu desequilíbrios eletrolíticos, aumentando a sensibilidade miocárdica ao fármaco. O ECG e a dosagem sérica confirmam o diagnóstico de intoxicação.
Conduta
Suspensão imediata da digoxina, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e monitorização contínua. Em casos de instabilidade hemodinâmica grave, arritmias ventriculares ou hipercalemia ameaçadora, o uso de fragmentos de anticorpos antidigoxina (Fab) é o tratamento de escolha. Não utilizar cardioversão elétrica de rotina devido ao alto risco de fibrilação ventricular (aumenta a irritabilidade miocárdica).
O que decide a resposta
"Nível de digoxina de 2,5ng/dL" associado a "visão pouco amarelada" (xantopsia), "confusão mental" e "FC 38bpm" define intoxicação digitálica. A alternativa D é a "incorreta" pois afirma que o uso de digoxina é "essencial" no tratamento da IC. Na prática atual (diretrizes ESC/AHA), a digoxina não é mais droga de primeira ou segunda linha, sendo reservada para controle de frequência em fibrilação atrial associada à IC ou como terapia adjuvante em casos refratários, perdendo seu status de pilar do tratamento da IC.
Resumo final para memorização
- –Tríade da toxicidade: Gastrointestinal (náusea/vômito), Visual (xantopsia - ver amarelo) e Cardíaca (bradicardia/arritmias).
- –ECG clássico: efeito "pá de pedreiro" (infradesnivelamento de ST com aspecto côncavo).
- –Fator de risco: Idade avançada + Insuficiência Renal (redução da depuração).
- –Tratamento: Suspensão da droga, correção de K+ e, se grave, anticorpos antidigoxina (Fab).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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