O que decide a resposta

"A angina de Ludwing é uma complicação grave de infecção do espaço cervical parafaringeo." A afirmação é anatomicamente incorreta: a angina de Ludwig é uma celulite rapidamente progressiva do espaço submandibular (envolvendo os compartimentos sublingual e submilar/submentoniano bilateralmente), e não do espaço parafaríngeo.

Raciocínio clínico

A questão exige o mapeamento dos espaços fasciais do pescoço e suas manifestações clínicas clássicas.

O espaço submandibular é delimitado superiormente pela mucosa do assoalho da boca e inferiormente pela camada superficial da fáscia cervical profunda. Ele é subdividido pelo músculo milo-hióideo em espaço sublingual e submilohióideo. Na angina de Ludwig, o processo infeccioso acomete ambos os compartimentos de forma bilateral, levando à elevação e retração da língua com risco iminente de obstrução de via aérea.

Já a infecção do espaço parafaríngeo (ou faringomaxilar) tem apresentação clínica distinta: manifesta-se tipicamente com trismo intenso (por espasmo do músculo pterigóideo medial), abaulamento da parede lateral da faringe e desvio medial da tonsila palatina, sem a clássica elevação em bloco do assoalho da boca.

Por que acontece

As raízes do segundo e terceiro molares inferiores estendem-se abaixo da inserção da linha milo-hióidea da mandíbula. Infecções periapicais desses dentes rompem a cortical óssea interna e ganham acesso direto ao espaço submandibular, disseminando-se rapidamente pelas fáscias contínuas do assoalho da boca.

Conduta

A prioridade absoluta na angina de Ludwig é a proteção precoce da via aérea, preferencialmente por intubação traqueal guiada por videolaringoscopia/fibroscopia com paciente acordado ou traqueostomia/cricotireoidostomia com anestesia local.

A antibioticoterapia intravenosa empírica deve cobrir flora polimicrobiana aeróbia e anaeróbia da cavidade oral (ex.: ceftriaxona 2 g/dia associada a clindamicina 600 mg IV a cada 6 horas ou ampicilina-sulbactam 3 g IV a cada 6 horas).

A exploração cirúrgica com descompressão e drenagem ampla cervical está indicada na presença de coleções purulentas confirmadas à tomografia ou refratariedade clínica. Não se deve realizar intubação orotraqueal às cegas ou sob sedação com bloqueador neuromuscular sem garantia de via aérea avançada pelo alto risco de colapso respiratório completo.

Como isso cai nas provas

Infecções cervicais profundas são cobradas associando o espaço anatômico ao quadro clínico característico:

• –Angina de Ludwig: infecção do espaço submandibular bilateral, assoalho de boca endurecido em "tábua", elevação da língua e estridor.
• –Abscesso parafaríngeo: infecção com trismo acentuado e abaulamento da parede lateral da faringe com desvio tonsilar.
• –Abscesso retrofaríngeo / "Danger space": dor à deglutição, limitação à hiperextensão cervical, risco de mediastinite posterior descendente (espaço retrofaríngeo vai até T1-T4; o espaço perigoso atinge o diafragma posterior).