O que decide a resposta

"Atualmente, os critérios de Nigrovic e a dosagem liquórica de lactato não são mais utilizados por apresentar baixas especificidade e sensibilidade na diferenciação entre etiologia viral e bacteriana."

A afirmação é incorreta porque tanto o lactato liquórico quanto o escore de Nigrovic (Bacterial Meningitis Score) são ferramentas consolidadas, com sensibilidade e valor preditivo negativo superiores a 90-95% para discriminar meningites bacterianas de virais no pronto-atendimento.

Raciocínio clínico

Na suspeita de infecção de sistema nervoso central, a diferenciação rápida entre etiologia bacteriana e viral define se o paciente precisa de internação em terapia intensiva com antibioticoterapia venosa empírica imediata ou de suporte clínico/antiviral.

O escore de Nigrovic (que avalia bacterioscopia pelo Gram, neutrófilos no líquor ≥ 1.000/mm³, proteína liquórica ≥ 80 mg/dL, neutrófilos no sangue periférico ≥ 10.000/mm³ e história de crise convulsiva) e a dosagem de lactato no LCR (ponto de corte usual ≥ 3,8 mmol/L ou 35 mg/dL) são recursos consagrados exatamente por terem altíssima acurácia.

As outras alternativas trazem conceitos clássicos e corretos:

• –S. pneumoniae é a principal causa em adultos, comumente precedido por otite, sinusite ou pneumonia, e carrega o maior índice de sequelas neurológicas (como perda auditiva neurosensorial) e mortalidade.
• –N. meningitidis apresenta início hiperagudo (frequentemente com petéquias e púrpura fulminante) e requer menor tempo de tratamento (7 dias) em comparação ao pneumococo (10 a 14 dias) ou Listeria (21 dias).
• –Identificada a sensibilidade da Neisseria, o descalonamento seguro para penicilina G cristalina ou ampicilina é o padrão de stewardship antimicrobiano.

Por que acontece

A proliferação bacteriana e o recrutamento maciço de neutrófilos no espaço subaracnóideo geram hipóxia tecidual e desviam o metabolismo celular para a glicólise anaeróbia. Esse processo eleva expressivamente o lactato liquórico, enquanto as infecções virais induzem resposta linfomonocitária com menor demanda anaeróbia e mantêm níveis normais ou discretamente elevados de lactato.

Conduta

Diante da suspeita de meningite bacteriana aguda na emergência (conforme diretrizes da IDSA e do Ministério da Saúde):

• –Ceftriaxona 2 g IV de 12/12h associada a Dexametasona 10 mg IV (feita antes ou junto da primeira dose do antibiótico para reduzir sequelas auditivas na meningite pneumocócica).
• –Adicionar Ampicilina 2 g IV de 4/4h se idade ≥ 50 anos ou imunossupressão (cobertura de Listeria monocytogenes).
• –Adicionar Vancomicina 15-20 mg/kg IV de 12/12h se houver suspeita de pneumococo com resistência intermediária às cefalosporinas.

Não postergar o início do antimicrobiano para realização de exames de imagem ou coleta de líquor se houver atraso previsto superior a 30-60 minutos; colete hemoculturas e inicie a terapia imediatamente.

Como isso cai nas provas

Meningites aparecem com frequência em questões de diferenciação liquórica ou de escolha do esquema antimicrobiano. Fique atento às distinções:

• –Meningite bacteriana vs. Encefalite viral: a meningite cursa com rigidez de nuca e líquor purulento (neutrófilos altos, glicose baixa < 40 mg/dL ou relação LCR/plasma < 0,4, lactato elevado); a encefalite cursa com alteração de comportamento/sensório proeminente e líquor linfomononuclear com glicose normal.
• –Tempo de tratamento entre bactérias: meningococo = 7 dias; pneumococo = 10 a 14 dias; Listeria = 21 dias.