Luís, 10 anos, iniciou com febre há 7 dias, associada à dor de garganta, exantema eritematoso e dor abdominal. Ao exame apresentava exantema maculopapular em tronco e membros, hiperemia conjuntival, edema, hiperemia e dor a palpação dos dedos de mãos e pés. Hemograma: Hemoglobina = 12 g/dL, Leucócitos = 12700 (Linfócitos = 24%, Neutrófilos = 50%, Bastonetes = 2%), Plaquetas = 280 mil, Proteína C Reativa = 185, VHS = 46, D-dímero = 1500, PCR (reação em cadeia da polimerase) para Covid-19 não detectável, Troponina elevada, Transaminases normais, Raio-X Tórax normal, Ecografia abdominal e parcial de urina normais. No 3° dia de internamento, evoluiu com desconforto respiratório, hipoxemia, extremidades frias e taquicardia. Eletrocardiograma (ECG) com alteração da repolarização e ecocardiograma com fração de ejeção de 34%. Baseado no caso descrito assinale a alternativa CORRETA:
Embora apresente semelhanças, o quadro de disfunção miocárdica grave em criança de 10 anos é muito mais sugestivo de SIM-P do que da doença de Kawasaki clássica.
O tratamento padrão para SIM-P com repercussão miocárdica (disfunção ventricular) exige a combinação de imunoglobulina e corticoterapia em altas doses (pulsoterapia) para modular a resposta inflamatória.
Embora a milrinona possa ser usada como suporte inotrópico, o tratamento de base para a doença é a imunomodulação (imunoglobulina e corticoide); o captopril não é a primeira linha no manejo da fase aguda da SIM-P.
O critério para SIM-P inclui evidência atual ou recente de infecção por SARS-CoV-2 (PCR ou sorologia), sendo a negatividade do PCR comum na fase inflamatória tardia da síndrome.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Bacterianos e Kawasaki
Resumo direto
Paciente pediátrico com febre prolongada, exantema e marcadores inflamatórios elevados, evoluindo com disfunção miocárdica (FE 34%) após exclusão de Kawasaki clássica: diagnóstico de Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P). O tratamento de escolha é a imunoglobulina associada à pulsoterapia com corticoide.
Raciocínio clínico
Embora o paciente apresente critérios que lembram Kawasaki (exantema, conjuntivite, alterações em extremidades), a presença de disfunção miocárdica grave (FE 34%) e a idade de 10 anos (Kawasaki é tipicamente < 5 anos) direcionam para a SIM-P pós-COVID. O diagnóstico de SIM-P não exige PCR positivo, pois a síndrome é uma resposta imunológica tardia pós-infecção, muitas vezes com sorologia positiva e PCR negativo.
Conduta
Imunoglobulina humana (2g/kg em dose única) + Metilprednisolona (10-30mg/kg/dia, via IV, por 3 dias). Em caso de choque ou disfunção miocárdica grave, a pulsoterapia com corticoide é mandatória para controle da tempestade de citocinas. NÃO prescrever apenas suporte hemodinâmico ou antibióticos isolados, pois a patogênese é inflamatória e imunológica, exigindo imunomodulação agressiva para prevenir dano miocárdico irreversível.
O que decide a resposta
"Ecocardiograma com fração de ejeção de 34%" e "PCR para Covid-19 não detectável" em um paciente que preenche critérios clínicos de inflamação multissistêmica. A alternativa B é a conduta de resgate para quadros graves com disfunção miocárdica. A alternativa A falha porque o quadro é mais grave que a Kawasaki clássica, e a D falha porque a PCR negativa é comum na fase inflamatória tardia (a sorologia seria o teste útil).
Resumo final para memorização
- –SIM-P: Febre + Inflamação + Disfunção de órgãos (foco em coração).
- –PCR para Covid pode ser negativo (fase tardia/pós-infecciosa).
- –Tratamento: Imunoglobulina + Corticoide (pulsoterapia) em quadros graves.
- –Diferença chave: SIM-P costuma ter idade escolar/adolescente e maior envolvimento cardíaco que Kawasaki.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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