O que decide a resposta

A combinação de dois efeitos adversos farmacológicos clássicos decide a questão: "edema de membros inferiores" aponta para a pioglitazona, e a queda pressórica postural define hipotensão ortostática provocada pela dapagliflozina.

A conta da hipotensão ortostática fecha com folga:

• –Queda da PAS: 120 − 80 = 40 mmHg (limiar: queda ≥ 20 mmHg)
• –Queda da PAD: 84 − 45 = 39 mmHg (limiar: queda ≥ 10 mmHg)

Raciocínio clínico

Nosso paciente está em polifarmácia com quatro classes de antidiabéticos orais e apresenta excelente controle glicêmico (HbA1c = 6,4%), porém com manifestações clínicas decorrentes dos medicamentos:

1. Edema periférico: as tiazolidinedionas (glitazonas, representadas aqui pela pioglitazona) promovem retenção hidrossalina nos túbulos renais. O edema periférico é a sua reação adversa mais cobrada em prova.

2. Hipotensão ortostática: os inibidores de SGLT2 (glifozinas, representados pela dapagliflozina) induzem glicosúria associada à diurese osmótica e natriurese, levando à redução do volume intravascular efetivo e predispondo à hipotensão postural.

As outras opções do esquema não justificam o quadro: a metformina causa predominantemente queixas gastrointestinais e a gliclazida (sulfonilureia) associa-se a hipoglicemia e ganho ponderal, sem efeito direto sobre retenção hídrica ou tônus postural agudo.

Por que acontece

A pioglitazona ativa os receptores nucleares PPAR-γ no túbulo coletor renal, aumentando a expressão dos canais epiteliais de sódio (ENaC) e provocando retenção de sódio e água.

Já a dapagliflozina bloqueia o cotransportador SGLT2 no túbulo contorcido proximal, eliminando glicose na urina com arraste osmótico de água e sódio, o que contrai a volemia e reduz o retorno venoso na posição ortostática.

Conduta

A conduta clínica baseada na Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2026) exige descalonamento do esquema terapêutico:

• –Suspender a pioglitazona diante do edema periférico e investigar eventual descompensação de insuficiência cardíaca associada.
• –Orientar hidratação oral e reavaliar a dose de dapagliflozina para cessar a hipotensão sintomática.
• –Reduzir ou suspender a gliclazida, visto que o paciente já atingiu HbA1c de 6,4% e a sulfonilureia adiciona risco desnecessário de hipoglicemia neste cenário de sobretratamento.

O que NÃO fazer: prescrever diurético de alça para tratar o edema induzido pela pioglitazona, pois isso agravaria a depleção volêmica já imposta pelo iSGLT2.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como associação direta entre antidiabético e seu perfil de toxicidade/efeito adverso:

• –Pioglitazona vs. Sulfonilureias no ganho de peso: ambas aumentam peso, mas a pioglitazona causa edema e retenção volêmica (contraindicada na IC classe III e IV), enquanto as sulfonilureias geram ganho de peso por anabolismo lipogênico secundário à hiperinsulinemia, sem gerar edema renal direto.
• –iSGLT2 vs. Metformina nos efeitos de depleção: o iSGLT2 causa diurese osmótica, hipotensão e infecções fúngicas genitais; a metformina causa sintomas gastrointestinais (diarreia, náuseas) e risco de acidose lática apenas se houver disfunção orgânica grave.