Homem, 45 anos, deu entrada no pronto atendimento com quadro de tosse seca há cerca de 3 semanas, associada a dor pleurítica à direita e febre ocasional. No momento da admissão, afebril, mas mantendo quadro de tosse. Solicitado RX de tórax, que apresentava derrame pleural à direita. Realizado toracocentese diagnóstica que mostrou os seguintes achados na análise do líquido pleural: - aspecto amarelo citrino, pH 7,40; proteínas totais 5,6g/dL; desidrogenasse lática 452 U/L; adenosina deaminase 85U (valor de referência < 40U); celularidade: linfócitos 85%, sem células mesoteliais ou neoplásicas. Demais exames laboratoriais com PCR pouco aumentada (6,0mg/dL), proteínas 6,1g/dL, desidrogenase lática sérica 650U/L e demais exames normais. Com base nessas informações, entre as alternativas abaixo, qual é a principal hipótese diagnóstica para o paciente?
Pneumonias bacterianas (derrame parapneumônico) apresentam predomínio de neutrófilos, não de linfócitos, e frequentemente possuem pH < 7,20 quando complicadas.
O derrame pleural no lúpus é tipicamente um exsudato, mas cursaria com predomínio de linfócitos e, caracteristicamente, baixos níveis de complemento (C3 e C4) no líquido pleural.
Embora o câncer possa causar exsudato, a presença de ADA elevado é um marcador específico de tuberculose e a ausência de células neoplásicas na citologia torna esta hipótese menos provável.
O quadro clínico de tosse subaguda associado a exsudato linfocítico e ADA elevado é diagnóstico de tuberculose pleural em nosso meio, sendo a principal hipótese clínica.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
Resumo direto
Derrame pleural exsudativo em paciente jovem, com predomínio de linfócitos e ADA elevado: diagnóstico de tuberculose (TB) pleural até prova em contrário.
Raciocínio clínico
O critério de Light classifica o derrame como exsudativo (proteína pleural/sérica > 0,5 ou DHL pleural/sérico > 0,6). Sendo exsudato, investigamos a causa: a presença de linfocitose importante (> 80%) e ADA > 40 U/L em um paciente com sintomas subagudos é altamente sugestiva de TB pleural, um quadro de hipersensibilidade à proteína bacilar no espaço pleural.
Conduta
Início imediato do esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de RI por 4 meses. Não há necessidade de biópsia pleural inicial se o quadro clínico e os critérios laboratoriais forem clássicos; a toracocentese diagnóstica já é suficiente para guiar o tratamento. Corticoides não são rotina, reservados apenas para casos com sintomas constitucionais graves ou risco de aprisionamento pulmonar.
O que decide a resposta
"Adenosina deaminase 85U" e "linfócitos 85%" — a tríade de exsudato linfocítico com ADA elevado é a "assinatura" da tuberculose pleural em provas de residência.
- –A alternativa A falha porque pneumonias bacterianas (parapneumônicas) cursam com predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos) e não linfócitos.
- –A alternativa B falha porque o derrame lúpico é incomum como manifestação isolada e, quando ocorre, tipicamente apresenta complemento baixo (CH50/C3/C4).
- –A alternativa C falha porque a celularidade neoplásica estaria ausente e o tempo de evolução (3 semanas) sem perda ponderal acentuada ou achados radiológicos de massa pulmonar torna a TB muito mais provável.
Resumo final para memorização
- –Derrame Pleural + Linfocitose + ADA alto = Tuberculose pleural.
- –Critério de Light: define exsudato.
- –ADA > 40 U/L: alta sensibilidade e especificidade para TB pleural.
- –Tratamento: esquema RIPE por 6 meses.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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