O que decide a resposta

"A coloração escura da urina se deve à presença de hematúria." A assertiva é incorreta porque o escurecimento da urina (aspecto de "chá preto" ou "refrigerante de cola") na rabdomiólise é decorrente de mioglobinúria, e não de hematúria verdadeira.

A fita reativa de urina (dipstick) acusa falso-positivo para hemoglobina/sangue porque detecta o anel heme da mioglobina livre, mas a microscopia do sedimento urinário revela ausência de hemácias intactas.

Raciocínio clínico

A rabdomiólise é a síndrome caracterizada pela lise do miócito esquelético com liberação maciça de conteúdo intracelular na circulação sistêmica. Suas causas abrangem trauma com esmagamento, síndrome compartimental com isquemia muscular, convulsões repetidas ou prolongadas (estado pós-ictal), exercício físico exaustivo e imobilização prolongada.

Com a necrose muscular, ocorre liberação de creatinofosfoquinase (CPK), mioglobina, potássio, fósforo e purinas. A metabolização das purinas intracelulares gera hiperuricemia, cuja precipitação em forma de cristais no interior dos túbulos renais potencializa o dano tubular e a lesão renal aguda.

Dessa forma, as alternativas A, B e C trazem conceitos epidemiológicos, fisiopatológicos e terapêuticos perfeitamente corretos. O erro reside exclusivamente na alternativa D ao confundir mioglobinúria com hematúria.

Por que acontece

A mioglobina é uma hemoproteína monomérica livre de 17 kDa que ultrapassa a capacidade de ligação da haptoglobina sérica, sendo livremente filtrada pelos glomérulos e concentrada nos túbulos coletores renais. Em ambiente ácido e de hipovolemia, ela precipita com a proteína de Tamm-Horsfall, gerando cilindros pigmentares obstrutivos, vasoconstrição intrarrenal e citotoxicidade direta mediada pelo heme.

Conduta

O tratamento inicial baseia-se na hidratação volêmica vigorosa e precoce com soluções cristaloides isotônicas (idealmente Ringer Lactato ou SF 0,9%), iniciando com infusão em bolus e posterior manutenção guiada por meta de débito urinário entre 200 e 300 mL/h em adultos.

A alcalinização urinária com bicarbonato de sódio intravenoso (com alvo de pH urinário > 6,5) pode ser considerada em pacientes selecionados com acidose metabólica associada, desde que não haja hipocalcemia evidente.

O que NÃO fazer: diuréticos de alça (furosemida) ou manitol não devem ser administrados rotineiramente antes da restauração e otimização completa da volemia, sob risco de agravar a hipoperfusão renal e a precipitação intratubular.

Como isso cai nas provas

Rabdomiólise é cobrada em questões conceituais sobre insuficiência renal induzida por pigmentos ou em vinhetas de politrauma e esforço físico extremo.

• –Rabdomiólise (dipstick positivo para heme) vs Hematúria verdadeira de causa urológica ou glomerular: o discriminador é a microscopia do sedimento urinário (na rabdomiólise não há hemácias intactas no sedimento, ao contrário da hematúria).
• –Síndrome compartimental traumática com rabdomiólise vs Trauma vascular periférico isolado: o discriminador é a integridade dos pulsos distais e perfusão capilar (na síndrome compartimental, os pulsos costumam estar preservados nas fases iniciais e a dor à extensão passiva predomina; no trauma arterial clássico há ausência precoce de pulso distal e palidez).