Sr. José da Silva, 47 anos de idade, etilista há mais de 20 anos, em tratamento irregular para hipertensão arterial e cirrose hepática de etiologia alcóolica, procura o Pronto- Socorro queixando-se de desconforto e aumento do volume abdominal, associado à inapetência há cerca de 1 semana. Nega febre, trauma ou sangramentos. Está evacuando 2x ao dia com uso regular de laxativos. Ao exame físico: Regular estado geral, desidratado 2+/4+, vigil, calmo e colaborativo. PA = 90x60mmHg, FC = 112bpm; FR = 20 ipm, abdome distendido, com macicez móvel presente, indolor à palpação profunda ou à descompressão brusca. Semiologias pulmonar e cardíaca sem alterações. Membros inferiores com edema +/4+. Optou-se pela realização de uma paracentese diagnóstica, que encontrou a albumina de 0,5 g/dL e 400 células/mm³ (80% de polimorfonucleares e 30% de mononucleares). O resultado da bacterioscopia com coloração de Gram foi ausente e a cultura do líquido ascítico está em análise. Exames laboratoriais séricos demonstram: Albumina = 2,4 g/dL, Ur = 130 mg/dL; Cr = 1,9 mg/dL; Na+ 128 mEq/L; K+ 3,2 mEq/L; Cálcio iónico = 1,15 mmol/L; Fósforo = 2,9 mg/dL; parcial de urina normal; Hemograma com Hb 11,6 g/dL com VCM = 102fl; Leucócitos = 10550/mm³ (diferencial normal); Plaquetas = 98000/mm³; Qual das alternativas a seguir melhor descreve os elementos que devem ser incluídos na prescrição inicial deste paciente?
O paciente apresenta sinais claros de desidratação e insuficiência renal aguda; o uso de diuréticos (furosemida) agravaria a hipovolemia e a azotemia.
Além do erro na escolha do antibiótico (ceftriaxona é a escolha, não a associação de diuréticos), os diuréticos são formalmente contraindicados na presença de lesão renal aguda e infecção ativa.
A vancomicina não é a droga de escolha para o tratamento empírico inicial da PBE; o uso de glicopeptídeos deve ser restrito a casos específicos de infecção hospitalar ou suspeita de resistência.
A ceftriaxona cobre os principais agentes da PBE (Gram-negativos entéricos), e a expansão volêmica é necessária para prevenir a Síndrome Hepatorrenal nesta apresentação clínica.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
Resumo direto
Paciente cirrótico com peritonite bacteriana espontânea (PBE) e lesão renal aguda (LRA) associada, necessitando de antibioticoterapia imediata e expansão volêmica.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de PBE é confirmado pelos neutrófilos no líquido ascítico: 400 céls/mm³ × 80% = 320 PMN/mm³. O valor de corte é > 250 PMN/mm³. O paciente apresenta LRA (Cr de 1,9 mg/dL) com sinais de desidratação (PA 90/60, FC 112). A expansão volêmica é mandatória para prevenir a Síndrome Hepatorrenal (SHR) durante o tratamento da infecção.
Conduta
Ceftriaxona (2g IV/dia) por 5 a 7 dias e albumina humana (1,5g/kg no dia 1 e 1g/kg no dia 3) para expansão. Não utilizar diuréticos (furosemida/espironolactona) na fase aguda da PBE com LRA, pois agravam a hipovolemia, a azotemia e o risco de insuficiência renal.
O que decide a resposta
"400 células/mm³ (80% de polimorfonucleares)" confirma a PBE. O quadro de "desidratado 2+/4+, PA = 90x60mmHg" com "Cr = 1,9 mg/dL" exige a expansão volêmica imediata para proteção renal. A alternativa A está incorreta pois diuréticos são contraindicados na descompensação aguda da cirrose com LRA e infecção. A alternativa C (Vancomicina) é incorreta pois a cobertura empírica de escolha é a cefalosporina de 3ª geração, reservando-se glicopeptídeos para falha terapêutica ou infecções nosocomiais.
Resumo final para memorização
- –Diagnóstico de PBE: > 250 PMN/mm³ no líquido ascítico.
- –Tratamento: Ceftriaxona + Albumina (para evitar SHR).
- –Nunca inicie diurético em paciente cirrótico com LRA ou infecção ativa.
- –A expansão volêmica é o fator determinante de sobrevida na PBE com disfunção renal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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