O que decide a resposta

"Fadiga, sono não reparador e diminuição da libido" em mulher de 52 anos em uso de "DIU medicado com levonorgestrel, com última troca há 04 anos". O DIU hormonal mascara a menstruação por atrofia endometrial, impedindo o critério clínico habitual de 12 meses de amenorreia. Ao mesmo tempo, queixas inespecíficas como cansaço e alteração do humor exigem descartar causas clínicas prevalentes antes de serem rotuladas como transição menopausal.

Raciocínio clínico

A paciente está na faixa etária do climatério (52 anos), mas os sintomas relatados — fadiga, distúrbio do sono e hipolibido — são altamente inespecíficos e sobrepõem-se a múltiplos quadros comuns na atenção primária.

O diagnóstico diferencial obrigatório inclui transtorno depressivo maior, hipotireoidismo subclínico ou manifesto e anemia ferropriva. Além disso, a transição menopausal / pós-menopausa deve ser investigada laboratorialmente neste contexto específico: como o DIU de levonorgestrel induz amenorreia ou oligomenorreia por ação local, a anamnese menstrual perde a utilidade para definir menopausa, tornando a dosagem de FSH (geralmente repetida com intervalo de 4 a 6 semanas) a ferramenta adequada para avaliação do status ovariano se houver dúvida clínica.

Retirar o dispositivo intrauterino seria um erro de conduta: ele mantém eficácia contraceptiva e não é a causa dos sintomas sistêmicos relatados.

Por que acontece

O levonorgestrel intrauterino promove supressão local e atrofia do endométrio, causando amenorreia na maioria das usuárias sem necessariamente inibir o eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Com isso, o sangramento cessa independentemente de a mulher estar ovulando ou já na pós-menopausa, tornando o padrão menstrual um parâmetro cego.

Conduta

Investigação clínica direcionada para transtornos de humor e rastreamento laboratorial inicial com hemograma completo, TSH e, caso se deseje definir a transição menopausal na vigência do método com amenorreia, dosagem sérica de FSH, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Não se deve remover o DIU prematuramente para fins diagnósticos, pois isso expõe a paciente a risco gestacional desnecessário se ainda houver ciclos anovulatórios da perimenopausa e retira a proteção endometrial.

Como isso cai nas provas

• –Diagnóstico de menopausa em usuárias de método hormonal: confunde-se com a regra geral da mulher sem contracepção. A amenorreia de 12 meses define menopausa apenas na ausência de métodos que alterem o sangramento; em usuárias de DIU-LNG, implante ou progestágenos contínuos, a definição depende da idade (≥ 55 anos) ou de dosagem de FSH (níveis persistentemente elevados, tipicamente > 30-40 UI/L).
• –Sintomas vasomotores versus sintomas inespecíficos no climatério: fogachos e sudorese noturna são típicos do hipoestrogenismo; queixas isoladas de fadiga e desânimo exigem obrigatoriamente afastar hipotireoidismo e depressão antes de se propor terapia hormonal.