A história clínica, relatada pelo paciente ou por familiares, e o exame físico são fundamentais no diagnóstico diferencial dos quadros demenciais. Na maioria dos casos a descrição da evolução do quadro clínico é o principal determinante do diagnóstico final, podendo, inclusive, ser dado de forma retrospectiva. Quanto ao diagnóstico diferencial das demências, analise o caso clínico a seguir: Homem, 72 anos, há 2 anos iniciou com episódios de confusão mental, incluindo episódios nos quais se perdeu em via pública. Inicialmente os episódios foram atribuídos a um quadro depressivo, pois o senhor apresentava irritabilidade e desinteresse nas atividades previamente prazerosas. No decorrer do tempo cessou as atividades fora do domicílio e tem necessitado cada vez mais da assistência de familiares para a realização de atividades cotidianas. Tem apresentado alucinações visuais, relata ver insetos nas paredes e pessoas desconhecidas em seu quarto. Apresentou 4 quedas no período de 1 ano e seus familiares observam que seus movimentos estão cada vez mais lentos, como se o seu corpo estivesse “congelado”. Qual a principal hipótese diagnóstica?
O Alzheimer cursa tipicamente com déficit de memória episódica, sem os sintomas motores (parkinsonismo) ou alucinações visuais precoces que dominam este caso.
A Demência da Doença de Parkinson exige um diagnóstico prévio de Parkinson motor estabelecido por anos (tipicamente >1 ano) antes do aparecimento do déficit cognitivo.
O quadro preenche os critérios diagnósticos de Demência por Corpos de Lewy pela presença de flutuação cognitiva, alucinações visuais e parkinsonismo precoce.
A Demência Fronto-Temporal caracteriza-se por alterações precoces de comportamento (desinibição, apatia) e linguagem, sem o parkinsonismo ou as alucinações visuais descritas aqui.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Demências
Resumo direto
Idoso com declínio cognitivo flutuante associado a alucinações visuais, parkinsonismo precoce e quedas recorrentes: quadro clássico de Demência por Corpos de Lewy (DCL).
Raciocínio clínico
O diagnóstico é clínico e baseia-se na tríade: declínio cognitivo, flutuação e parkinsonismo. Diferente da Doença de Parkinson (onde o déficit motor precede a demência em anos), na DCL a demência ocorre no primeiro ano dos sintomas motores ou concomitante a eles. As alucinações visuais bem formadas são altamente específicas para DCL.
Conduta
Manejo multidisciplinar: inibidores da acetilcolinesterase (ex: donepezila 10 mg/dia) são a primeira linha para os sintomas cognitivos e alucinações. Evitar neurolépticos típicos (haloperidol) devido à extrema sensibilidade e risco de morte; se necessário, utilizar antipsicóticos atípicos com menor carga extrapiramidal (quetiapina ou clozapina) em doses baixas. Não utilizar terapias curativas, pois a doença é neurodegenerativa progressiva.
O que decide a resposta
"Alucinações visuais" + "movimentos estão cada vez mais lentos, como se o seu corpo estivesse congelado" (parkinsonismo) + "episódios de confusão mental" (flutuação). A presença de alucinações precoces e o parkinsonismo no curso da demência fecham o diagnóstico de DCL.
A alternativa "A" (Alzheimer) é incorreta aqui porque o Alzheimer tipicamente apresenta-se com amnésia isolada e progressiva, sem parkinsonismo precoce ou alucinações visuais marcantes logo no início.
Resumo final para memorização
- –DCL = Demência + Flutuação + Alucinações Visuais + Parkinsonismo.
- –Parkinsonismo + Demência: se demência ocorre antes ou logo após início motor = DCL; se demência ocorre após >1 ano de Parkinson = Demência da Doença de Parkinson.
- –Cuidado extremo com antipsicóticos: alto risco de reação catastrófica.
- –Inibidores da acetilcolinesterase são a droga de escolha.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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