O que decide a resposta

A afirmação de que "trata-se sempre de uma infecção aguda pois o IgM permanece positivo apenas por 1 mês" é incorreta e decide a questão. O anticorpo IgM para toxoplasmose pode persistir por meses a anos (fenômeno de IgM residual), de modo que um teste com IgG e IgM positivos na primeira consulta pré-natal exige investigação complementar (como o teste de avidez de IgG) e não define, por si só, infecção aguda recente.

Raciocínio clínico

A questão exige a identificação do erro conceitual em um painel de infecções congênitas e perinatais (HIV, toxoplasmose, sífilis e estreptococo do grupo B):

• –Toxoplasmose (Alternativa B - Falsa): Encontrar IgG reagente e IgM reagente no primeiro trimestre indica suspeita, mas não certeza de infecção adquirida na gestação. O IgM residual pode durar até mais de 12 meses após a infecção primária. Por isso, se a gestação tiver ≤ 16 semanas, realiza-se o teste de avidez de IgG: alta avidez (> 60%) afasta infecção nos últimos 3 a 4 meses (infecção pré-concepcional); baixa avidez (< 50%) ou teste colhido após 16 semanas não afasta infecção recente e impõe início de espiramicina e investigação fetal por amniocentese (PCR no líquido amniótico a partir de 16 semanas).

• –HIV (Alternativa A - Verdadeira): A terapia antirretroviral (TARV) com três drogas é iniciada para toda gestante vivendo com HIV, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+ ou carga viral, e mantida indefinidamente após o parto (tratamento contínuo para a própria saúde da mulher e prevenção de transmissão).

• –Sífilis (Alternativa C - Verdadeira): Para evitar atraso no tratamento e transmissão vertical, a presença de um único teste reagente (teste rápido treponêmico ou VDRL) em gestante autoriza o início imediato do tratamento com penicilina benzatina, colhendo-se a segunda amostra confirmatória sem postergar a primeira dose.

• –Estreptococo do Grupo B / GBS (Alternativa D - Verdadeira): O rastreio universal por swab de intróito vaginal e retal é realizado entre 35 e 37 semanas (ou 36 0/7 a 37 6/7 semanas pelas diretrizes mais recentes). Gestantes com história de bacteriúria por GBS em qualquer momento da gestação atual ou com filho anterior acometido por sepse neonatal por GBS têm indicação obrigatória de profilaxia intraparto, tornando desnecessária a coleta do swab.

Por que acontece

O Toxoplasma gondii induz uma resposta humoral com produção de IgM precoce que, diferentemente de outras infecções onde o IgM desaparece em poucas semanas, exibe um declínio muito lento na toxoplasmose. Essa persistência de IgM (IgM residual) faz com que títulos detectáveis coexistam com infecções antigas já imunes.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Toxoplasmose Gestacional e Congênita do Ministério da Saúde (2020):

• –Gestante com IgG (+) e IgM (+) com ≤ 16 semanas: solicitar teste de avidez de IgG imediatamente e iniciar espiramicina (1 g via oral de 8/8h) enquanto aguarda o resultado. Se a avidez for alta, suspende-se a espiramicina (infecção prévia à gestação).
• –Gestante com IgG (+) e IgM (+) identificada com > 16 semanas: iniciar espiramicina imediatamente (o teste de avidez perde o valor de corte seguro) e prosseguir investigação com amniocentese para PCR de T. gondii a partir de 16 semanas. Se o PCR for positivo (transmissão fetal confirmada), troca-se para o esquema tríplice (sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico).

Como isso cai nas provas

O diagnóstico sorológico de infecções na gestação é cobrado em formato de casos clínicos ou julgamento de assertivas sobre diferenciais de transmissão vertical:

• –Toxoplasmose aguda vs. prévia: o discriminador clássico é o teste de avidez de IgG realizado até 16 semanas (alta avidez = infecção antiga/tranquilizar; baixa avidez ou > 16 semanas = tratar e investigar feto).
• –Rastreio de GBS: o discriminador para NÃO colher o swab é a presença de bacteriúria por GBS na gestação atual ou filho anterior com doença invasiva por GBS — ambos já garantem profilaxia intraparto com penicilina cristalina.
• –Tratamento da sífilis: o discriminador é um único teste positivo no pré-natal ser suficiente para disparar a penicilina benzatina sem esperar teste confirmatório.