O que decide a resposta

"A dissecção da aorta em como principal fator etiológico o diabetes, e em segundo lugar, a hipertensão arterial sistêmica." A afirmação inverte completamente a etiologia da doença: a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é, isoladamente, o principal fator de risco para dissecção aórtica (presente em 70 a 80% dos pacientes), enquanto o diabetes melito não figura como causa primária.

Raciocínio clínico

A questão exige a identificação do conceito falso em cirurgia vascular e doenças da aorta:

A alternativa A é verdadeira porque o aneurisma de aorta abdominal (AAA) infra-renal é o mais prevalente do corpo humano, com curso habitualmente silencioso até o rastreio ou diagnóstico incidental em ultrassonografia ou tomografia computadorizada.

A alternativa B é falsa (portanto, o nosso gabarito). O principal gatilho hemodinâmico e estrutural para a delaminação da camada média da aorta é a sobrecarga pressórica crônica da HAS. Curiosamente, em estudos epidemiológicos vasculares, o diabetes não é fator de risco independente para dissecção nem para rotura de AAA, associando-se inclusive a menor taxa de expansão por remodelamento da matriz extracelular.

A alternativa C é verdadeira: os aneurismas de artéria esplênica respondem por cerca de 60% de todos os aneurismas viscerais, ocorrendo com maior frequência em mulheres multíparas e portadores de hipertensão portal.

A alternativa D é verdadeira: a etiologia embólica é a causa mais frequente de isquemia arterial aguda periférica, e mais de 80% das fontes embolígenas originam-se no coração, principalmente secundárias à fibrilação atrial ou trombo intracavitário pós-infarto.

Por que acontece

A dissecção aórtica decorre de uma rotura da íntima (intimal tear), permitindo que o fluxo sanguíneo em alta pressão penetre e clive a camada média, criando uma falsa luz. A hipertensão arterial crônica gera estresse de cisalhamento constante (shear stress) e degeneração medial cística, tornando a parede aórtica vulnerável a essa delaminação.

Conduta

Na suspeita de dissecção aguda de aorta, o padrão-ouro diagnóstico é a angiotomografia de aorta total (tórax, abdome e pelve).

Conforme as diretrizes da SBC/SBACV e ESC:

• –Tipo A de Stanford (envolvimento de aorta ascendente): emergência cirúrgica aberta imediata com troca da aorta ascendente.
• –Tipo B de Stanford (restrita à aorta descendente): tratamento clínico inicial em UTI com controle rigoroso de frequência cardíaca (FC < 60 bpm com betabloqueador venoso, como esmolol ou metoprolol) e pressão arterial (PAS entre 100-120 mmHg com nitroprussiato de sódio se necessário). A intervenção endovascular (TEVAR) fica reservada para casos complicados (isquemia de órgão-alvo, dor refratária, rotura ou expansão rápida).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado em questões diretas sobre fatores de risco, classificação anatômica e diferenciação de aneurismas:

• –Dissecção Aórtica vs. Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA): o discriminador do principal fator de risco modificável é que na dissecção o vilão absoluto é a HAS, enquanto no AAA o principal fator isolado é o tabagismo.
• –Aneurisma Visceral vs. Aneurisma Periférico: o discriminador de sítio mais comum é a artéria esplênica para os viscerais e a artéria poplítea para os periféricos (este último com altíssima associação com AAA concomitante em até 40-50% dos casos).