O que decide a resposta

"A peritonite purulenta difusa é definida como estágio 4 de Hinchey." A classificação de Hinchey define o estágio III como peritonite purulenta difusa e reserva o estágio IV para a peritonite fecalóide difusa (perfuração livre do cólon com fezes na cavidade). Como o comando exige a alternativa INCORRETA, a troca dos estágios fecha a questão.

Raciocínio clínico

A questão testa dois grandes temas da coloproctologia: a apresentação topográfica do câncer colorretal (CCR) e a estratificação da diverticulite aguda.

No câncer colorretal, a localização anatômica dita a apresentação:

• –Cólon direito (ceco e ascendente): lúmen amplo e fezes líquidas. O tumor cresce de forma vegetante/exofítica e ulcerada, cursando com sangramento microscópico crônico. Manifesta-se tipicamente com anemia ferropriva, fadiga e fraqueza, sem obstrução intestinal precoce (alternativa A verdadeira).
• –Cólon esquerdo e reto: lúmen estreito e fezes sólidas. A neoplasia tem padrão infiltrativo/estenificante ("anel de guardanapo"), causando mudança do hábito intestinal (obstipação progressiva ou diarreia paradoxal), fezes em fita e hematoquezia visível (alternativa B verdadeira).

Na diverticulite aguda:

• –Não complicada: inflamação restrita à parede cólica e gordura pericólica (Hinchey 0 / Ia). Em pacientes imunocompetentes e sem sinais de sepse, o tratamento é tipicamente ambulatorial com sintomáticos, modificação dietética e antibioticoterapia (alternativa C verdadeira).
• –Complicada: estratificada pela classificação de Hinchey (I a IV). O erro da assertiva D está na definição do estágio 4, que corresponde à contaminação fecal generalizada, e não purulenta.

Por que acontece

Na diverticulite perfurada, a peritonite purulenta (Hinchey III) ocorre quando um abscesso pericólico ou pélvico rompe para a grande cavidade sem comunicação direta e patente com a luz colônica.

Já a peritonite fecalóide (Hinchey IV) decorre de uma perfuração livre e transmural da parede do cólon, permitindo o extravasamento contínuo de fezes diretamente para o peritônio.

Conduta

O manejo da diverticulite aguda complicada baseia-se na gravidade tomográfica e clínica (Diretrizes WSES 2020 / ASCRS 2020):

• –Hinchey I (abscesso pericólico/mesentérico < 4 cm): internação e antibioticoterapia endovenosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol).
• –Hinchey II (abscesso à distância/pélvico ≥ 4 cm): antibioticoterapia EV associada a drenagem percutânea guiada por TC.
• –Hinchey III e IV (peritonite difusa purulenta ou fecal): ressuscitação volêmica, antibiótico de amplo espectro e cirurgia de urgência — tradicionalmente a cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com colostomia terminal) ou ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção em doentes selecionados e hemodinamicamente estáveis.

O que NÃO fazer: colonoscopia na fase aguda da diverticulite, pelo risco iminente de perfuração mecânica ou barotrauma. O exame deve ser realizado 6 a 8 semanas após a resolução do quadro para afastar CCR subjacente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de correlação anatomoclínica do CCR ou classificação e conduta na diverticulite aguda. Principais diferenciais e discriminadores:

• –Hinchey III vs Hinchey IV: o discriminador é o conteúdo peritoneal na perfuração — Hinchey III = peritonite purulenta (ruptura de abscesso); Hinchey IV = peritonite fecalóide (perfuração livre do cólon com fezes).
• –Câncer de cólon direito vs cólon esquerdo: o discriminador é o diâmetro da luz e a consistência das fezes — direito manifesta-se com sangramento oculto e anemia, enquanto esquerdo cursa com alteração do hábito e fezes em fita/obstrução.
• –Diverticulite aguda vs Câncer colorretal perfurado/obstrutivo: o discriminador imediato é a TC de abdome e pelve com contraste, seguida de colonoscopia obrigatória após 6-8 semanas do episódio inflamatório.