O que decide a resposta

"Paciente de 45 anos, hígido e assintomático [...] pede explicitamente a dosagem de vitamina D e ultrassonografia de tireoide". O conceito nuclear de prevenção quaternária e da prática baseada em evidências é proteger o paciente assintomático do sobrediagnóstico e da iatrogenia, acolhendo a sua ansiedade com comunicação clara e exame clínico direcionado, sem ceder a exames fúteis.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o fenômeno clássico do "check-up por contágio emocional": um colega teve câncer de tireoide, o paciente buscou informações em inteligência artificial/internet e desenvolveu ansiedade focal, demandando exames de rastreamento inadequados.

O rastreamento de câncer de tireoide com ultrassonografia cervical em assintomáticos é formalmente contraindicado (USPSTF recomendação D / Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM). A ultrassonografia detecta múltiplos nódulos tireoidianos indolentes e microcarcinomas papilíferos que jamais trariam repercussão clínica ao longo da vida, mas que deflagram biópsias desnecessárias (PAAF), tireoidectomias, risco de lesão do nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo definitivo e reposição hormonal para o resto da vida.

Da mesma forma, a dosagem de vitamina D em indivíduos da população geral assintomáticos e sem fatores de risco para osteopatia/má-absorção não tem respaldo clínico e culmina em suplementações desnecessárias.

Portanto, a melhor conduta não é ceder ao pedido por comodidade (opção A), nem ceder parcialmente para tentar "acalmar" o paciente (opções B e C), nem tampouco transferir a responsabilidade ao especialista focal (opção E). A conduta correta é o exercício da prevenção quaternária: acolher a queixa, explicar por que os exames não trazem benefício e podem gerar dano, e aplicar o rastreamento clinicamente validado para a faixa etária.

Por que acontece

A ultrassonografia tireoidiana tem altíssima sensibilidade e baixa especificidade para lesões clinicamente relevantes, gerando cascata diagnóstica: exame desnecessário gera achado incidental (incidentaloma), que gera PAAF, que gera cirurgia desnecessária para um tumor que nunca causaria sintomas (sobrediagnóstico puro).

Conduta

Acolhimento com comunicação centrada na pessoa e recusa justificada de exames sem evidência (princípio da prevenção quaternária / Choosing Wisely Brasil e SBEM).

Para um homem de 45 anos, assintomático e hígido, as intervenções preventivas baseadas em evidências incluem:

• –Aferição de pressão arterial (rastreamento de hipertensão arterial).
• –Avaliação de perfil lipídico e glicemia de jejum (rastreamento metabólico/cardiovascular).
• –Cálculo do risco cardiovascular global e aconselhamento sobre estilo de vida (cessação de tabagismo, dieta e atividade física).
• –Avaliação da caderneta de vacinação do adulto.

O que NÃO fazer: nunca solicitar USG de tireoide, dosagem de vitamina D, marcadores tumorais séricos ou tomografias de corpo inteiro para "check-up" de pacientes assintomáticos sem fatores de risco específicos.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como vinheta ética e de medicina preventiva abordando prevenção quaternária e solicitações indevidas de exames. Duas confusões clássicas:

• –Prevenção secundária vs. Quaternária: rastrear hipertensão aos 45 anos é prevenção secundária (detectar doença precoce com benefício comprovado); frear o pedido de USG de tireoide em assintomático é prevenção quaternária (evitar iatrogenia e sobrediagnóstico).
• –Encaminhamento desnecessário: a atenção primária deve ser resolutiva. Não se encaminha paciente assintomático com medo de câncer ao endocrinologista ou oncologista para que este "negue o exame"; cabe ao médico assistente conduzir a consulta.