O que decide a resposta

"Mulher de 38 anos, hipertensa crônica bem controlada". A presença de hipertensão arterial contraindica formalmente o uso de qualquer método com estrogênio, classificando os contraceptivos combinados como Categoria 3 da OMS (riscos superam benefícios), enquanto as pílulas de progestágeno isolado são seguras (Categoria 1 ou 2).

Raciocínio clínico

A avaliação da elegibilidade contraceptiva em pacientes com comorbidades cardiovasculares passa obrigatoriamente pela exclusão do componente estrogênico.

Mesmo com a pressão arterial adequadamente controlada por anti-hipertensivos, o uso de métodos combinados (orais, injetáveis mensais, adesivos transdérmicos ou anéis vaginais) impõe risco inaceitável de descontrole pressórico, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico.

Por exclusão, todas as opções com formulação combinada (B, C, D e E) são contraindicadas com o mesmo grau de restrição. Os métodos contendo apenas progestagênio, por outro lado, não agregam risco cardiovascular clinicamente relevante e constituem a indicação de escolha.

Por que acontece

O etinilestradiol estimula a síntese hepática de angiotensinogênio, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona e promovendo retenção hidrossalina e vasoconstrição. Além disso, potencializa fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais, elevando sinergicamente o risco trombótico e vascular em quem já possui dano endotelial prévio por hipertensão.

Conduta

Prescrever método livre de estrogênio, como pílulas de progestágeno isolado (desogestrel 75 µg/dia ou drospirenona 4 mg/dia), implante subdérmico de etonogestrel ou dispositivos intrauterinos (DIU de cobre ou DIU liberador de levonorgestrel), conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS (6ª edição, 2025).

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados, independentemente da via de administração (oral, parenteral, transdérmica ou vaginal), pois a absorção do estrogênio é sistêmica em todas elas.

Como isso cai nas provas

A hipertensão arterial costuma aparecer associada a outras comorbidades para testar a fronteira entre os métodos combinados e os de progestágeno isolado:

• –Hipertensão arterial bem controlada versus Hipertensão grave (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg / doença vascular): na controlada, o método combinado é Categoria 3 da OMS; na grave ou com vasculopatia, torna-se Categoria 4 (contraindicação absoluta). Para o progestágeno isolado oral, a controlada é Categoria 1 e a grave passa a Categoria 2, mantendo a indicação permitida.
• –Idade ≥ 35 anos isolada versus Idade ≥ 35 anos associada a tabagismo: a idade isolada permite combinados (Categoria 1 ou 2), mas associada ao tabagismo de ≥ 15 cigarros/dia torna os combinados Categoria 4.