O que decide a resposta

"Dor abdominal súbita, acompanhada de sangramento genital profuso", associada a "tônus uterino aumentado" (hipertonia) e "AU: 37 cm" em gestação de 35 semanas, em paciente com hipertensão crônica. A presença de dor com hipertonia miometrial e taquicardia fetal (BCF 178 bpm) sela o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um sangramento da segunda metade da gestação em uma paciente com o principal fator de risco para descolamento: doença hipertensiva. A combinação de sangramento agudo com dor intensa e útero hipertônico ("útero em tábua") aponta diretamente para DPP. A altura uterina maior que a idade gestacional (37 cm para 35 semanas) reflete o acúmulo do hematoma retroplacentário.

O que mais entra no diagnóstico diferencial das hemorragias da segunda metade?

• –Placenta prévia: cursa classicamente com sangramento indolor, espontâneo, de repetição, e o tônus uterino mantém-se estritamente normal (útero relaxado).
• –Rotura uterina: cursa com dor lancinante que subitamente cessa após a rotura, associada à perda da dinâmica uterina, subida da apresentação e fácil palpação de partes fetais fora do útero, quase sempre sobre cicatriz uterina prévia.
• –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre exatamente no momento da amniorrexe, com bradicardia fetal imediata e sem dor ou hipertonia materna (o sangue perdido é fetal).
• –Rotura de seio marginal: sangramento periparto indolor, autolimitado, com vitalidade fetal preservada e tônus normal.

Por que acontece

A vasculopatia hipertensiva lesa as artérias espiraladas na decídua basal, provocando hemorragia e formação do hematoma retroplacentário.

O hematoma disseca a placenta da parede uterina e libera tromboplastina tecidual, gerando irritação miometrial com contrações tetânicas sustentadas (hipertonia) e hipóxia fetal aguda.

Conduta

Trata-se de emergência obstétrica (Diretrizes de Atenção à Gestante do Ministério da Saúde / FEBRASGO): estabilização materna (dois acessos calibrosos, cristaloides, tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes) e interrupção imediata da gestação.

Com feto vivo e sofrimento fetal (taquicardia/BCF 178 bpm) em colo fechado e fora do período expulsivo, a via mandatória é a cesariana de emergência. A amniotomia precoce deve ser realizada assim que viável para descompressão uterina.

O que NÃO fazer: nunca realizar tocoanálise (contraindicação absoluta), nunca perder tempo aguardando ultrassonografia para confirmar o diagnóstico (o DPP é diagnóstico clínico) e nunca realizar toque vaginal sem antes afastar placenta prévia em sangramentos sem causa óbvia.

Como isso cai nas provas

As questões cobram o diagnóstico diferencial clássico dos sangramentos da segunda metade. Os discriminadores são claros:

• –Placenta prévia: sangramento indolor, cor vermelho-viva, tônus uterino normal e vitalidade fetal geralmente preservada.
• –Rotura uterina: dor súbita com perda de tônus subsequente, subida da apresentação fetal e histórico de cesariana anterior.
• –Vasa prévia: sangramento imediato pós-rotura de membranas com padrão de sofrimento fetal agudo grave e útero indolor.