O que decide a resposta

"Gestante [...] VDRL 1/8 [...] É alérgica à penicilina." Em gestantes com triagem sorológica não treponêmica positiva (VDRL), a confirmação diagnóstica com teste treponêmico é mandatória, e a penicilina benzatina é a única droga com eficácia comprovada para o tratamento materno e prevenção da sífilis congênita — o que torna a dessensibilização a conduta obrigatória na paciente alérgica.

Raciocínio clínico

Temos uma gestante assintomática com teste não treponêmico reagente em título baixo/moderado (VDRL 1/8). Diante de um teste não treponêmico positivo, precisamos de um teste confirmatório treponêmico (como FTA-Abs ou teste rápido), pois o VDRL pode apresentar reações falso-positivas (por colagenoses, infecções virais ou até pelo próprio estado gravídico).

Uma vez confirmada a infecção ativa na gestação, surge o desafio da alergia à penicilina:

• –Em pacientes não grávidas alérgicas, poderíamos considerar alternativas como doxiciclina ou ceftriaxone.
• –Na gestação, nenhum outro antibiótico trata adequadamente o feto. Eritromicina, clindamicina, azitromicina ou ceftriaxone não são considerados tratamentos adequados para fins de profilaxia da sífilis congênita.

Portanto, o único caminho que garante o tratamento do binômio mãe-feto é confirmar o diagnóstico e realizar a dessensibilização para uso da penicilina benzatina.

Por que acontece

A penicilina atravessa a barreira placentária livremente e atinge níveis bactericidas no compartimento fetal, erradicando o Treponema pallidum.

Outros antibióticos, como a eritromicina e a clindamicina, têm baixíssima transferência placentária (cerca de 10% do nível sérico materno), tratando a infecção materna apenas de forma parcial e falhando completamente na cura fetal.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

• –Solicitar teste treponêmico (teste rápido ou FTA-Abs) para confirmação diagnóstica.
• –Confirmada a sífilis e confirmada a história de anafilaxia/alergia verdadeira, internar a gestante em ambiente hospitalar com suporte para suporte de via aérea e choque anafilático para dessensibilização à penicilina (geralmente via oral com concentrações crescentes de penicilina V potássica suspensão).
• –Imediatamente após a dessensibilização, administrar penicilina G benzatina na dose indicada para o estadiamento (estágio recente: 2,4 milhões UI, dose única; estágio tardio ou duração indeterminada: 3 doses de 2,4 milhões UI com intervalo semanal, totalizando 7,2 milhões UI).
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever eritromicina, azitromicina, clindamicina, doxiciclina ou ceftriaxone como terapia definitiva em gestantes.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente de duas formas:

• –Gestante alérgica à penicilina vs. Não gestante alérgica: em não gestantes, a alternativa padrão é doxiciclina 100 mg 12/12h por 14-30 dias. Na gestante, a doxiciclina é contraindicada e nenhuma alternativa substitui a penicilina, tornando a dessensibilização a única resposta certa.
• –Critérios de tratamento adequado da sífilis na gestação: a prova cobra os 4 critérios do Ministério da Saúde (uso exclusivo de penicilina benzatina, dose e intervalo corretos para o estágio, tratamento iniciado até 30 dias antes do parto e queda documentada dos títulos de VDRL).