O que decide a resposta

"T: 38,2 °C; BCF: 168 bpm; [...] saída de líquido com odor fétido pelo OE" somado à idade gestacional de "29 semanas e 3 dias". A presença de infecção intra-amniótica clínica (corioamnionite) impõe a interrupção imediata da gestação, independente da prematuridade, contraindicando conduta expectante.

A idade gestacional de 29 semanas e 3 dias está abaixo do limiar de < 32 semanas, o que torna mandatória a neuroproteção fetal com sulfato de magnésio. A via de parto preferencial na corioamnionite é a via vaginal (indução do parto), reservando-se a cesárea apenas para indicações obstétricas clássicas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) complicada por corioamnionite franca (febre materna ≥ 38 °C, taquicardia materna de 120 bpm, taquicardia fetal de 168 bpm e líquido amniótico fétido).

Diante de corioamnionite, o diagnóstico diferencial com RPMO não infectada é superado pela presença dos sinais de sepse/infecção ovular. Nessa situação, qualquer tentativa de tocólise, corticoterapia prolongada ou conduta expectante é contraindicada pelo alto risco de sepse materna e choque séptico (já sugerido pela PA de 80 × 65 mmHg).

A resolução da gestação deve ser rápida, mas corioamnionite isolada não é indicação de cesariana. A cesárea em vigência de infecção intrauterina aumenta drasticamente a morbimortalidade materna (endometrite, peritonite, deiscência de ferida operatória e sepse). Portanto, inicia-se a reposição volêmica, antibioticoterapia venosa de amplo espectro, sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e indução do trabalho de parto.

Por que acontece

A rotura prolongada das membranas (há 10 dias) permite a ascensão de patógenos do trato genital inferior para a cavidade amniótica. A invasão bacteriana desencadeia uma resposta inflamatória com liberação de citocinas (como IL-6 e TNF-alfa), causando vasodilatação sistêmica materna (hipotensão), febre e taquicardia materna/fetal secundária ao estresse térmico e inflamatório.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Estabilização hemodinâmica: hidratação venosa rápida para reversão da hipotensão.
• –Antibioticoterapia venosa imediata: esquema padrão com ampicilina (2 g IV a cada 6 h) associada a gentamicina (5 mg/kg IV em dose única diária ou 1,5 mg/kg a cada 8 h), mantendo-se até o parto e suspensa após o clampeamento se a paciente evoluir afebril.
• –Sulfato de magnésio: dose de ataque (4 g IV em 20 min) e manutenção (1 a 2 g/h) para neuroproteção fetal devido à IG < 32 semanas na iminência de parto.
• –Resolução da gestação: indução do trabalho de parto (ex.: ocitocina ou preparo cervical, dependendo das condições de colo e vitalidade fetal).

Não postergar o parto para corticoterapia nem realizar tocólise sob hipótese alguma.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente na diferenciação entre a conduta na RPMO sem infecção e na RPMO com corioamnionite.

• –RPMO entre 24 e 34 semanas SEM infecção: conduta expectante com corticoide, antibioticoterapia de latência (esquema de Mercer) e vigilância. O discriminador para a mudança de conduta é a presença de febre materna + líquido fétido ou taquicardia materna/fetal, que decreta corioamnionite e exige parto imediato.
• –Via de parto na corioamnionite: a alternativa que propõe cesárea de rotina sempre surge como distrator. O discriminador é lembrar que a via vaginal/indução é a via preferencial, e a cesárea fica restrita a indicações obstétricas habituais.