Gestante de 32 anos, primigesta, iniciou o pré-natal com 13 semanas e chega ao pronto-socorro com gestação de 32 semanas e 3 dias. Nega alterações no seu acompanhamento pré-natal até então. Ao exame clínico, apresenta-se com PA: 145 x 93 mmHg (reaferida após 20 minutos, 148 x 95 mmHg), AU: 29 cm, BCF: 148, dinâmica uterina ausente, sem edema. Após avaliar a carteira de pré-natal, verifica-se que, na primeira consulta de pré- natal, a pressão arterial da paciente era 142 x 92 mmHg. Com essas informações e sem ter ainda o resultado de exames complementares, é correto afirmar que a paciente é portadora de qual diagnóstico?
A paciente já apresentava níveis pressóricos ≥ 140 × 90 mmHg na primeira consulta com 13 semanas de gestação, o que define hipertensão arterial crônica pelo critério temporal (< 20 semanas).
A hipertensão gestacional é caracterizada pelo surgimento de hipertensão após a 20ª semana em gestante previamente normotensa.
Não há queixas ginecológicas ou exame especular para vaginose bacteriana, nem critérios clínicos ou laboratoriais para fechar pré-eclâmpsia.
A sobreposição exige o aparecimento de proteinúria nova, aumento abrupto dos níveis pressóricos prévios ou disfunção orgânica após 20 semanas, achados ausentes no relato.
A síndrome HELLP é uma complicação grave definida laboratorialmente por hemólise (LDH elevado, esquizócitos), enzimas hepáticas elevadas (AST/ALT ≥ 2×) e plaquetopenia (< 100.000/mm³).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"Na primeira consulta de pré-natal, a pressão arterial da paciente era 142 x 92 mmHg", realizada quando ela "iniciou o pré-natal com 13 semanas".
A conta temporal é direta e categórica: 13 semanas < 20 semanas. Níveis pressóricos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg diagnosticados antes da 20ª semana de gestação definem hipertensão arterial crônica.
Raciocínio clínico
O divisor de águas em síndromes hipertensivas na gestação é a idade gestacional de 20 semanas.
Se a hipertensão é documentada antes de 20 semanas (ou antes da gestação), o diagnóstico de base é hipertensão arterial crônica (HAC). No terceiro trimestre (32 semanas), a persistência dos níveis pressóricos elevados (145 × 93 e 148 × 95 mmHg) apenas confirma a doença de base.
O que mais poderia ser considerado no pronto-socorro?
- –Hipertensão gestacional: descartada porque exige que a paciente fosse normotensa antes de 20 semanas.
- –Pré-eclâmpsia superajuntada: exigiria surgimento de proteinúria nova, piora súbita e refratária da pressão ou sinais de disfunção orgânica/plaquetopenia após 20 semanas em hipertensa crônica — o que não foi relatado no caso.
Por que acontece
A hipertensão crônica decorre de alterações vasculares e hemodinâmicas prévias à concepção. No primeiro trimestre, a queda fisiológica da resistência vascular periférica costuma mascarar a hipertensão, mas pacientes com doença prévia já manifestam níveis anormais precocemente.
Conduta
Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e ACOG:
- –Investigar lesão de órgão-alvo e rastrear pré-eclâmpsia superajuntada com exames laboratoriais (proteinúria de 24h ou relação proteinúria/creatininúria, plaquetas, transaminases, creatinina, ácido úrico).
- –Iniciar ou titular anti-hipertensivo oral se PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg (primeira linha: metildopa, nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina).
- –Profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS (100 a 150 mg/dia) e carbonato de cálcio (1 a 2 g/dia se baixa ingesta), idealmente iniciados entre 12 e 16 semanas.
O que NÃO fazer: nunca prescrever inibidores da ECA (ex.: enalapril) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (ex.: losartana), devido ao risco comprovado de teratogênese e dano renal fetal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação temporal dos quadros hipertensivos na gestação. Principais confusões:
- –Hipertensão arterial crônica vs. Hipertensão gestacional: o discriminador é a idade gestacional de início (crônica surge < 20 semanas; gestacional surge ≥ 20 semanas sem proteinúria/disfunção orgânica).
- –Hipertensão crônica isolada vs. Pré-eclâmpsia superajuntada: o discriminador é a proteinúria de início recente (≥ 300 mg/24h) ou disfunção orgânica nova após 20 semanas em quem já tinha HAC basal.
Para memorizar
- –PA ≥ 140 × 90 mmHg antes de 20 semanas = Hipertensão arterial crônica
- –PA ≥ 140 × 90 mmHg após 20 semanas sem proteinúria/disfunções = Hipertensão gestacional
- –Drogas de escolha na gestação: metildopa, nifedipino, hidralazina
- –Contraindicação absoluta: IECA e BRA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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