O que decide a resposta

"Mulher de 44 anos, eumenorreica até então, refere atrasos menstruais frequentes de até 60 dias há 8 meses." O quadro define a fase de transição menopausal tardia (critérios de STRAW), em que a falência ovariana progressiva reduz os níveis de estradiol e retira o feedback negativo sobre o eixo, determinando um padrão de hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH elevado, LH elevado e E₂ baixo).

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na faixa etária típica do climatério (> 40-45 anos) e apresenta ciclos menstruais com intervalos aumentados (> 60 dias) associados a queixas neuropsiquiátricas características do declínio estrogênico.

O diagnóstico diferencial do padrão laboratorial envolve:

• –Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH/LH baixos e E₂ baixo): decorre de falha hipotálamo-hipofisária (como estresse excessivo, anorexia nervosa, síndrome de Sheehan ou pan-hipopituitarismo), quadro incompatível com climatério natural.
• –Hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH/LH altos e E₂ baixo): decorre de falha gonadal primária. Como a origem é o esgotamento dos folículos ovarianos, o ovário para de responder, despencando o estradiol e elevando as gonadotrofinas hipofisárias compensatoriamente.

Portanto, em uma paciente de 44 anos em transição para menopausa, a representação hormonal da perda da reserva folicular é a elevação das gonadotrofinas com estradiol reduzido.

Por que acontece

Com o esgotamento da reserva folicular ovariana, há perda das células da granulosa, resultando em queda abrupta da inibina B e do estradiol (E₂). Sem a alça de retroalimentação negativa (feedback negativo) no hipotálamo e na hipófise, ocorre secreção desinibida de GnRH, culminando em elevação expressiva de FSH e LH.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da NAMS (The Menopause Society), o diagnóstico de perimenopausa e menopausa em mulheres acima de 45 anos (ou em torno dos 40-45 anos com clínica clássica) é eminentemente clínico, não sendo mandatória a dosagem de FSH e estradiol para fins diagnósticos rotineiros devido à grande oscilação hormonal dessa fase.

A conduta consiste em acolhimento, orientação sobre o ciclo e avaliação da indicação de Terapia Hormonal (TH) se houver surgimento de sintomas vasomotores moderados a graves ou prevenção de perda de massa óssea. Como a paciente possui útero, a TH nunca deve ser feita com estrogênio isolado: a combinação de estrogênio + progestagênio é obrigatória para proteção endometrial.

Como isso cai nas provas

O climatério costuma ser cobrado sob a forma de reconhecimento da fisiologia hormonal ou na indicação/contraindicação de terapia hormonal. Fique atento a dois diferenciais clássicos:

• –Insuficiência Ovariana Prematura (IOP): o perfil hormonal é idêntico (hipogonadismo hipergonadotrófico), mas o discriminador obrigatório é a idade < 40 anos.
• –Amenorreia hipotalâmica funcional / causas centrais: o discriminador hormonal é o FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais associados a E₂ baixo, em vez de elevados.