Mulher de 62 anos, menopausada há 10 anos, hipertensa crônica, diabética tipo 2, IMC 33, vai ao pronto-socorro com queixa de sangramento genital escurecido, indolor e imotivado há 5 dias. Refere episódio anterior há 3 meses. Não faz terapia de reposição hormonal. Exame clínico sem anormalidades. Ultrassonografia endovaginal mostra endométrio heterogêneo de espessura de 8,0 mm. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual método apresenta melhor acurácia diagnóstica?
A histerossalpingografia é um exame radiológico contrastado voltado para a avaliação da morfologia uterina e permeabilidade tubária na propedêutica de infertilidade conjugal, sem papel no diagnóstico oncológico endometrial.
A biópsia endometrial ambulatorial obtida por meio da cureta de Novak permite a coleta de fragmentos da mucosa uterina para análise histopatológica, método indispensável para a confirmação diagnóstica de câncer ou hiperplasia endometrial.
A ressonância magnética de pelve é um exame de imagem utilizado para o estadiamento locorregional (avaliação de profundidade de invasão miometrial e acometimento cervical) após a confirmação histológica da neoplasia, não para o diagnóstico inicial.
A colposcopia destina-se à avaliação do epitélio do colo do útero e da vagina sob magnificação para guiar biópsias cervicais, sendo incapaz de inspecionar a cavidade endometrial.
A citologia em meio líquido é um método de rastreamento para lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino, apresentando sensibilidade muito baixa e inadequada para a investigação de patologias do corpo uterino.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Mulher de 62 anos, menopausada há 10 anos [...] sangramento genital [...] ultrassonografia endovaginal mostra endométrio heterogêneo de espessura de 8,0 mm."
O limiar de espessura endometrial para mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal é de ≤ 4 mm; com 8,0 mm, a biópsia é mandatória. Como o diagnóstico definitivo de câncer de endométrio exige confirmação histopatológica, a cureta de Novak é a única alternativa que realiza amostragem tecidual da cavidade uterina.
Raciocínio clínico
Toda mulher com sangramento pós-menopausal tem como principal suspeita a ser afastada o câncer de endométrio, especialmente com a tétrade de fatores de risco do tipo endometrioide presente: idade > 60 anos, obesidade (IMC 33), hipertensão e diabetes.
O ultrassom transvaginal é o exame de triagem inicial: se a espessura endometrial for ≤ 4 mm (em pacientes sem TRH), a probabilidade de neoplasia é inferior a 1% e a causa costuma ser atrofia. Diante de endométrio de 8,0 mm e heterogêneo, impõe-se a investigação invasiva com coleta de material histológico.
A histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão-ouro de visualização e biópsia, mas a amostragem ambulatorial com cânula de Pipelle ou cureta de Novak é amplamente aceita e eficaz. As demais opções não colhem material endometrial: histerossalpingografia avalia permeabilidade tubária, ressonância magnética estagia tumor já diagnosticado e colposcopia/citologia avaliam colo uterino.
Por que acontece
No tecido adiposo da paciente obesa, a enzima aromatase converte androstenediona em estrona. Esse estrogênio periférico contínuo, sem a oposição cíclica da progesterona (já que não há corpo lúteo na pós-menopausa), induz proliferação desordenada do endométrio, predispondo à hiperplasia endometrial e ao adenocarcinoma.
Conduta
A conduta mandatória é a biópsia endometrial (por cureta de Novak, cânula de Pipelle ou histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Não se deve solicitar ressonância magnética antes da confirmação histológica, tampouco realizar curetagem uterina às cegas sob anestesia geral em centro cirúrgico se a coleta ambulatorial estiver disponível.
Confirmado o adenocarcinoma de endométrio, o tratamento inicial e estadiamento padrão (FIGO) consiste em laparotomia ou videolaparoscopia com histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral e avaliação linfonodal (linfadenectomia ou biópsia do linfonodo sentinela).
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência em cenários de sangramento uterino anormal na pós-menopausa, exigindo a identificação do limiar ultrassonográfico e a indicação de biópsia. As confusões mais comuns envolvem temas vizinhos:
- –Atrofia endometrial: é a causa mais comum de sangramento na pós-menopausa, mas o discriminador é a espessura endometrial na ultrassonografia (< 4 mm na atrofia versus ≥ 4-5 mm no câncer/hiperplasia).
- –Pólipos e Hiperplasia Endometrial: podem cursar com o mesmo sangramento e espessamento, mas o discriminador definitivo é o laudo anatomopatológico da amostragem tecidual.
Para memorizar
- –Sangramento pós-menopausa sem TRH: endométrio > 4 mm exige biópsia.
- –Diagnóstico de neoplasia endometrial é sempre HISTOPATOLÓGICO.
- –Cureta de Novak e cânula de Pipelle: amostragem ambulatorial rápida do endométrio.
- –Obesidade = excesso de estrogênio não oposto por conversão periférica (aromatase).
- –Citologia cervical e colposcopia NÃO avaliam cavidade endometrial.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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