Menina de 16 anos, sem antecedentes clínicos e com menarca aos 15 anos, apresenta quadro de sangramento uterino anormal agudo (SUA-a), com sangramento profuso há 15 dias. Nega vida sexual ativa. A principal hipótese diagnóstica é:
Os pólipos endometriais e endocervicais fazem parte do grupo estrutural (PALM da FIGO) e incidem predominantemente no menacme tardio e na pós-menopausa, sendo achados de extrema raridade em adolescentes.
Embora distúrbios da hemostasia (como a Doença de von Willebrand) devam ser investigados em quadros graves que exigem hospitalização, a anovulação fisiológica da adolescência continua sendo estatisticamente muito mais prevalente.
A imaturidade transitória do eixo hipotálamo-hipófise-ovário nos primeiros anos após a menarca gera ciclos anovulatórios frequentes, sendo a principal etiologia de sangramento uterino anormal nessa faixa etária.
A endometrite aguda está relacionada a infecções ascendentes no contexto de atividade sexual (doença inflamatória pélvica) ou procedimentos intrauterinos, ambos ausentes na paciente virgem.
A endometriose manifesta-se tipicamente com dismenorreia secundária progressiva, dor pélvica crônica e dispareunia, e não com sangramento uterino anormal agudo profuso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Menina de 16 anos, sem antecedentes clínicos e com menarca aos 15 anos, apresenta quadro de sangramento uterino anormal agudo (SUA-a)... Nega vida sexual ativa." A idade e o tempo de menarca decidem tudo: no primeiro a terceiro ano pós-menarca, a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário gera ciclos anovulatórios, tornando a disfunção ovulatória a etiologia disparada mais frequente.
Raciocínio clínico
Diante de sangramento uterino anormal (SUA), a mnemônica PALM-COEIN (FIGO) divide as causas entre estruturais e não estruturais. A faixa etária da paciente é a principal bússola clínica para hierarquizar as hipóteses.
O que mais entra no diferencial?
- –Coagulopatias (Doença de von Willebrand): devem ser lembradas em adolescentes com SUA grave/hospitalar, mas são causa em cerca de 10-20% desses cenários específicos, enquanto a disfunção ovulatória responde por mais de 70-80% dos casos gerais pós-menarca recente.
- –Causas estruturais (pólipos, miomas): são extremamente raras na adolescência e típicas da quarta e quinta décadas de vida.
- –Gravidez e ISTs/endometrite: eliminadas prontamente pela anamnese ("nega vida sexual ativa").
Com história recente de menarca (1 ano) e ausência de comorbidades prévias, o diagnóstico etiológico primário é a disfunção ovulatória por anovulação fisiológica da adolescência.
Por que acontece
A imaturidade do eixo HHO impede o pico adequado de LH a partir do feedback positivo do estradiol. Sem ovulação, não há formação de corpo lúteo nem produção de progesterona; o endométrio prolifera sob estímulo estrogênico sustentado até descamar de forma desorganizada, frágil e prolongada.
Conduta
Conforme as recomendações da Febrasgo e do ACOG:
- –Em casos de SUA agudo moderado a grave hemodinamicamente estáveis: estabilização clínica e terapia hormonal. A primeira linha inclui anticoncepcionais orais combinados em esquema de doses regressivas (ex.: etinilestradiol 30-35 mcg + progestagênio a cada 6 a 8 horas até cessar sangramento, seguido de desmame gradual) ou progestagênios em altas doses (ex.: acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia ou noretisterona).
- –Se houver instabilidade hemodinâmica refratária: estrogênios conjugados intravenosos (onde disponíveis), reposição volêmica/hemotransfusão e, em último caso, tamponamento intrauterino com sonda de Foley ou curetagem hemostática.
- –O que NÃO fazer: intervenções cirúrgicas ablativas ou curetagem de rotina como primeira escolha em adolescentes virgens estáveis.
Como isso cai nas provas
A abordagem do SUA na adolescência costuma cair como diagnóstico etiológico direto ou como manejo medicamentoso inicial. As confusões frequentes envolvem:
- –Disfunção ovulatória versus Coagulopatia (Doença de von Willebrand): a anovulação é a causa global mais prevalente; a coagulopatia passa a ser forte suspeita se houver SUA profuso já na menarca acompanhado de história familiar positiva, equimoses fáceis ou epistaxe/gengivorragia.
- –Sangramento anovulatório versus Pólipo/Mioma: alterações estruturais (PALM) têm diagnóstico por imagem (ultrassonografia pélvica/transvaginal) e predominam em mulheres acima de 35-40 anos.
Para memorizar
- –Adolescente nos primeiros 2 a 3 anos pós-menarca + SUA = Disfunção ovulatória por imaturidade do eixo HHO
- –Mecanismo: estímulo estrogênico sem oposição de progesterona (sem ovulação, sem corpo lúteo)
- –Manejo agudo estável: terapia hormonal (ACO combinado em dose de ataque ou progestagênio isolado)
- –Descartar coagulopatias se sangramento desde a menarca associado a sangramentos mucocutâneos prévios
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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