O que decide a resposta

"Teve como resultado de seu exame periódico preventivo a presença de HPV 16." No rastreamento baseado em teste molecular de DNA-HPV com genotipagem, a presença dos tipos de maior risco oncogênico — HPV 16 ou 18 — encaminha a paciente diretamente para colposcopia imediata, independentemente de qualquer outro exame prévio.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está na faixa etária do rastreamento (25 a 64 anos) e realizou teste de biologia molecular para detecção de HPV de alto risco oncogênico.

Diante de um teste de DNA-HPV positivo, a conduta depende da genotipagem:

• –Se HPV 16 ou 18: risco elevado de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau (NIC 2/3) ou adenocarcinoma in situ. A indicação é direta: colposcopia com biópsia se houver lesão suspeita.
• –Se HPV de alto risco não-16/18 (pool de outros oncogênicos): realiza-se triagem com citologia oncótica (reflex cytology); se citologia alterada (≥ ASC-US), vai para colposcopia; se citologia negativa, repete-se o teste de HPV em intervalo preconizado.

Como a paciente testou positivo especificamente para HPV 16, ela pula a etapa de citologia de triagem e segue direto para avaliação colposcópica.

Por que acontece

Os subtipos 16 e 18 expressam as oncoproteínas E6 e E7 com altíssima afinidade, inativando os supressores tumorais p53 e pRb. Isso confere a eles o maior potencial oncogênico entre todos os tipos de HPV, respondendo por cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino no mundo.

Conduta

Encaminhamento para colposcopia diagnóstica, conforme as diretrizes de rastreamento do câncer do colo do útero baseadas em teste de DNA-HPV (Ministério da Saúde). Durante a colposcopia, se forem observados achados anormais maiores ou menores (ex.: epitélio acetobranco denso, pontilhado grosseiro, mosaico grosseiro), deve-se realizar biópsia dirigida.

O que NÃO fazer:

• –Não solicitar citologia reflexa para postergar a conduta se o genótipo já for 16 ou 18.
• –Não prescrever medicações tópicas (como imiquimode, que é para condiloma acuminado anogenital) nem tratamentos destrutivos empíricos sem confirmação histopatológica prévia.

Como isso cai nas provas

As questões de rastreamento de colo de útero cobrem tanto a rotina convencional de citopatológico quanto os novos fluxogramas de DNA-HPV. Duas confusões clássicas:

• –HPV 16/18 positivo vs. Outros HPVs de alto risco (não-16/18): HPV 16/18 vai direto para colposcopia imediata; já os outros tipos de alto risco necessitam de citologia oncótica de triagem para definir indicação colposcópica.
• –Citologia ASC-US em mulher ≥ 25 anos (no modelo tradicional): o discriminador é a repetição da citologia em 6 meses (ou teste de HPV), diferindo do achado de DNA-HPV 16 que exige colposcopia no ato.