O que decide a resposta

"Escala de coma de Glasgow de 13; sem alterações motoras" define diretamente o grau da escala da Federação Mundial de Neurocirurgiões (WFNS): Glasgow 13 a 14 sem déficit motor é WFNS Grau 2. Para o aneurisma ainda não tratado, a meta pressórica imediata para evitar ressangramento mantendo a perfusão cerebral é PAS < 160 mmHg.

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia subaracnóidea (HSA) confirmada por TC, duas classificações clínicas e prognósticas são exigidas: Hunt-Hess e WFNS.

A escala da WFNS depende exclusivamente de dois parâmetros: a pontuação na Escala de Coma de Glasgow (ECG) e a presença de déficit motor focal (hemiparesia/plegia):

• –Grau 1: ECG 15, sem déficit
• –Grau 2: ECG 13 a 14, sem déficit
• –Grau 3: ECG 13 a 14, COM déficit motor
• –Grau 4: ECG 7 a 12, com ou sem déficit
• –Grau 5: ECG 3 a 6, com ou sem déficit

Como nosso paciente tem ECG 13 e exame motor preservado, ele é categorizado como WFNS 2.

Definido o grau, a prioridade clínica imediata antes da oclusão cirúrgica ou endovascular do aneurisma é impedir o ressangramento (que atinge pico nas primeiras 24 horas) sem comprometer a pressão de perfusão cerebral. A meta clássica estabelece controle estrito da pressão arterial sistólica com alvo de PAS < 160 mmHg (ou PAM < 110 mmHg), preferencialmente com anti-hipertensivos intravenosos tituláveis de ação curta (como nitroprussiato ou esmolol).

Por que acontece

O pico de hipertensão no momento do ictus eleva o estresse de cisalhamento transmural sobre a parede enfraquecida do aneurisma roto, precipitando o ressangramento precoce, que dobra a mortalidade. Por outro lado, reduções excessivas da pressão arterial (como PAS < 140 mmHg sem vaso espasmo documentado) em um encéfalo com complacência reduzida podem derrubar a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC) e induzir isquemia cerebral tardia.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA 2023) e da Neurocritical Care Society:

• –Controle hemodinâmico imediato: titular fármacos venosos de ação rápida (ex.: nitroprussiato de sódio, nicardipino ou labetalol) para atingir meta de PAS < 160 mmHg (ou PAM < 110 mmHg) enquanto o aneurisma não estiver ocluído.
• –Proteção neurovascular precoce: iniciar Nimodipino via oral/enteral na dose de 60 mg a cada 4 horas por 21 dias (única medida com redução comprovada de sequelas isquêmicas por vasoespasmo).
• –Tratamento definitivo da causa: angiografia cerebral (angio-TC ou arteriografia digital) de urgência para planejamento de clipagem microcirúrgica ou embolização endovascular nas primeiras 24 a 72 horas.
• –O que NÃO fazer: não prescrever fenitoína de rotina para profilaxia universal prolongada de convulsões em pacientes sem crise documentada (está associada a pior desfecho funcional).

Como isso cai nas provas

A classificação de gravidade na HSA é cobrada por aplicação direta de escores ou diferenciação entre escalas clínicas e radiológicas.

• –WFNS vs. Hunt-Hess: a WFNS usa exclusivamente Glasgow e déficit motor (GCS 13-14 sem déficit = 2; com déficit = 3); já a escala de Hunt-Hess baseia-se em sintomas clínicos como intensidade da cefaleia e rigidez de nuca (Grau I a V).
• –Escala de Fisher vs. WFNS: a Fisher é exclusivamente TOMOGRÁFICA (avalia espessura da lâmina de sangue e hemorragia intraventricular para predizer risco de vasoespasmo), enquanto a WFNS é CLÍNICA (prediz prognóstico funcional e mortalidade).