O que decide a resposta

"Exantema micropapular, que desaparece à digitopressão, em face, tronco e membros, poupando região palmar, plantar e região perioral", associado a "língua com papila avermelhadas e hipertróficas", "hiperpigmentação nas dobras cutâneas flexoras" e "teste rápido para estreptococo colhido em orofaringe resultou positivo".

A combinação de faringoamigdalite estreptocócica com exantema em lixa, palidez perioral (sinal de Filatov), linhas de flexão hiperpigmentadas (sinal de Pastia) e língua em framboesa fecha o diagnóstico de escarlatina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de uma complicação toxinogênica da faringoamigdalite pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). O início agudo com febre alta e odinofagia, sem pródromos catarrais (sem tosse ou coriza), já apontava etiologia bacteriana, confirmada pelo teste rápido antigênico positivo.

O diagnóstico diferencial nos exantemas da infância exige atenção aos detalhes:

• –O sarampo causaria pródromos respiratórios proeminentes (tosse intensa, coriza, conjuntivite com fotofobia) e manchas de Koplik na mucosa jugal antes do exantema.
• –O exantema súbito (roséola) é típico de lactentes e tem a marca registrada do exantema surgir logo após o desaparecimento da febre.
• –A varicela apresenta polimorfismo regional simultâneo (máculas, pápulas, vesículas e crostas), com distribuição centrípeta e prurido intenso.
• –A doença de Kawasaki também pode cursar com língua em morango e exantema, mas exige febre com duração ≥ 5 dias associada a outros critérios (conjuntivite não exsudativa, alterações em extremidades, adenomegalia unilateral).

Por que acontece

A escarlatina é causada pela ação sistêmica de exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (toxinas eritrogênicas A, B ou C) produzidas pela bactéria na orofaringe.

A toxina induz vasodilatação capilar e inflamação dérmica perivascular difusa, gerando a sensação táctil de "lixa". Nas pregas cutâneas (axilas, fossas antecubitais), a fragilidade capilar exacerbada sob atrito resulta no extravasamento hemático linear característico (sinal de Pastia).

Conduta

O tratamento de primeira linha preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela AAP é a antibioticoterapia com Penicilina G Benzatina dose única intramuscular (600.000 UI para peso < 27 kg; 1.200.000 UI para peso ≥ 27 kg) ou Amoxicilina via oral (50 mg/kg/dia fracionada em 2 a 3 doses) por 10 dias.

O objetivo primário do tratamento é erradicar o germe da nasofaringe para encurtar a transmissão e prevenir a febre reumática. O tratamento com antibiótico NÃO previne a glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE).

Não se deve suspender a amoxicilina precocemente após a melhora clínica (que costuma ocorrer em 24 a 48 horas): o ciclo completo de 10 dias é mandatório para erradicação adequada e prevenção de febre reumática.

Como isso cai nas provas

A escarlatina costuma aparecer com a descrição de seus sinais semiológicos clássicos dentro do diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas febris. Principais confusões conceituais:

• –Doença de Kawasaki: compartilha a língua em framboesa e o exantema, mas o discriminador é a febre persistente por ≥ 5 dias somada à ausência de quadro estreptocócico documentado e presença de conjuntivite bulbar bilateral sem exsudato.
• –Sarampo: compartilha a febre alta e o exantema craniocaudal, com o discriminador sendo a tríade catarral intensa (tosse, coriza, conjuntivite) e as manchas de Koplik.
• –Exantema súbito: o discriminador temporal é o exantema que surge com a queda da febre (defervescência térmica), além da faixa etária clássica (lactentes < 2 anos).