O que decide a resposta

"Ao eletrocardiograma, se evidencia ritmo desorganizado, sem onda p, com complexo QRS alargado, monomórfico, com frequência de 120/min. O paciente continua sem pulso".

A presença de taquicardia com QRS largo em paciente sem pulso define Taquicardia Ventricular sem pulso (TVSP), um ritmo chocável na parada cardiorrespiratória (PCR). A prioridade absoluta é a desfibrilação assincrônica com carga inicial de 2 J/kg.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está em PCR em ambiente intra-hospitalar. O monitor revela complexos QRS largos e monomórficos sem pulso palpável: trata-se de TVSP (ou fibrilação ventricular, caso evolua para completa desorganização). Ambos compartilham a mesma abordagem imediata no suporte avançado de vida em pediatria (PALS).

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Taquicardia ventricular com pulso (instável): exigiria cardioversão sincronizada com dose menor (0,5 a 1 J/kg). Como o paciente não tem pulso, a cardioversão sincronizada é contraindicada pelo risco de o aparelho não identificar a onda R e atrasar o disparo.
• –Atividade elétrica sem pulso (AESP) / Assistolia: ritmos não chocáveis cuja conduta imediata seria adrenalina precoce e RCP de alta qualidade.
• –Fármacos antiarrítmicos (amiodarona ou lidocaína): estão indicados apenas na FV/TVSP refratária (após o segundo/terceiro choque), nunca antes da primeira desfibrilação.

Por que acontece

A taquicardia ventricular desprovida de débito cardíaco resulta da incapacidade de enchimento ventricular em frequências rápidas ou perda da contratilidade coordenada. A desfibrilação despolariza em massa o miocárdio de forma simultânea e assincrônica, silenciando os focos ectópicos ou circuitos de reentrada e permitindo que o nó sinusal retome o comando cardíaco.

Conduta

Conforme as diretrizes do PALS / AHA:

1. Desfibrilação imediata: aplicar choque assincrônico de 2 J/kg (com pás pediátricas ou pás de adulto com espaçamento adequado).

2. Reiniciar RCP imediatamente: realizar 2 minutos de compressões e ventilações (15:2 com dois socorristas ou contínua se via aérea avançada) logo após o choque, sem parar para checar pulso ou ritmo.

3. Próximos passos: se o ritmo persistir chocável na reavaliação dos 2 minutos, aplicar o 2º choque com 4 J/kg e administrar adrenalina (0,01 mg/kg = 0,1 mL/kg da solução 1:10.000). A amiodarona (5 mg/kg em bolus) entra se persistir após o 3º choque.

O que NÃO fazer: não tentar sincronizar o choque em paciente sem pulso e não interromper as compressões antes do posicionamento das pás carregadas.

Como isso cai nas provas

• –TV com pulso vs TV sem pulso: o discriminador é a palpação de pulso central (braquial no lactente, carotídeo/femoral na criança). COM pulso instável faz-se cardioversão sincronizada (0,5 a 1 J/kg); SEM pulso faz-se desfibrilação assincrônica (2 J/kg).
• –Dose do 1º choque vs doses subsequentes: o primeiro choque pediátrico é de 2 J/kg; o segundo e subsequentes sobem para 4 J/kg (podendo chegar a ≥ 4 J/kg até 10 J/kg ou dose máxima de adulto).
• –Momento da amiodarona: na PCR pediátrica, a amiodarona (5 mg/kg) só é administrada em caso de FV/TVSP refratária aos choques iniciais, e não no primeiro ciclo.