O que decide a resposta

"Chega ao pronto atendimento em crise convulsiva, que se iniciou há cerca de 20 minutos" e "Foi puncionado acesso venoso calibroso em antebraço."

Com tempo de crise ≥ 5 minutos, estamos diante de um estado de mal epiléptico (status epilepticus convulsivo), cuja primeira linha farmacológica imediata é mandatória: benzodiazepínico por via venosa (Diazepam ou Midazolam).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma crise epiléptica motora prolongada (20 minutos de evolução). Pela definição da International League Against Epilepsy (ILAE), qualquer crise tônico-clônica generalizada com duração ≥ 5 min (tempo t₁) deve ser tratada como estado de mal epiléptico estabelecido, pois a chance de cessação espontânea a partir desse ponto é mínima e o risco de dano neuronal aumenta progressivamente.

A abordagem segue etapas rígidas no tempo:

• –Minuto 0 a 5: estabilização clínica (ABCD, posicionamento de vias aéreas, oxigenoterapia sob máscara e obtenção de acesso venoso — tudo já realizado pela equipe).
• –Minuto 5 a 10 (1ª linha): benzodiazepínico de ação rápida. Como o acesso venoso periférico já está garantido, a droga de escolha imediata é o diazepam venoso (ou midazolam venoso).

As demais alternativas trazem fármacos antiepilépticos de segunda linha (fenitoína, levetiracetam, valproato de sódio e fenobarbital). Eles são indicados apenas se a crise persistir após 2 doses adequadas de benzodiazepínico (geralmente entre o minuto 10 e 30 do protocolo). Pular a primeira linha atrasa a resolução da hipóxia e do insulto cerebral.

Por que acontece

Os benzodiazepínicos atuam como moduladores alostéricos positivos dos receptores GABA-A, aumentando a condutância ao íon cloreto e hiperpolarizando rapidamente a membrana pós-sináptica. Isso gera uma inibição neuronal difusa e quase imediata, interrompendo as descargas paroxísticas síncronas no córtex.

Conduta

A primeira linha recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo PALS é:

• –Diazepam EV: 0,2 a 0,3 mg/kg (dose máxima de 10 mg), administrado em bolus lento (1 a 2 mg/min, sem diluir). Pode ser repetido uma única vez após 5 a 10 minutos se a crise persistir.
• –Alternativa equivalente: Midazolam EV (0,1 a 0,2 mg/kg).

Se a crise não ceder após a segunda dose de benzodiazepínico, entra a segunda linha (10 a 30 min): Levetiracetam EV (60 mg/kg), Fenitoína EV (20 mg/kg em infusão lenta de até 1 mg/kg/min) ou Valproato de sódio EV (40 mg/kg).

O que NÃO fazer: não administrar drogas de segunda linha como primeira tentativa de abortamento da crise; não repetir benzodiazepínicos mais de duas vezes (risco acentuado de depressão respiratória e necessidade precoce de intubação).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem em etapas da crise convulsiva pediátrica. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Crise Febril Simples: ocorre entre 6 meses e 5 anos, em vigência de febre, com duração < 15 minutos e sem déficits prévios. O discriminador é a autolimitação rápida e a ausência de indicação de anticonvulsivante profilático ou de manutenção — ao contrário do nosso paciente, que tem crise > 5 min (requer BZD imediato) e já usava levetiracetam.
• –Crise em paciente sem acesso venoso: o discriminador é a via de administração. Se não houver acesso venoso, a primeira linha passa a ser Midazolam IM (0,2 mg/kg), Midazolam intranasal/bucal ou Diazepam por via retal.