Paciente de 1 ano e 2 meses de idade, foi levado ao pronto atendimento com história de febre há 3 dias, sem sintomas respiratórios associados. Hoje apresentou um episódio de vômito e está mais prostrado. A mãe nega presença de diarreia. O exame de urina tipo 1 mostrou leucocitúria sem hematúria e com pesquisa de nitrito positiva. Ao exame físico, encontra-se afebril no momento, descorado +/4+, hidratado, anictérico, acianótico. Está sonolento, com períodos de choro ao ser manipulado. FC: 152 bpm; FR: 50 ipm; saturação de oxigênio em ar ambiente: 92%. Sem uso de musculatura acessória à respiração. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Bulhas cardíacas rítmicas em 2 tempos e sem sopros. Abdome flácido sem visceromegalias. Foi colhido hemograma completo, mostrando Hb: 11,5 g/dL e Ht: 35%, leucocitose com desvio à esquerda, plaquetas: 90.000/μLd; e RNI: 1,5. Com base no Escore de Sepse de Phoenix, o diagnóstico de Choque Séptico para esse paciente pode ser feito se
No escore de Phoenix, 1 ponto no critério cardiovascular (que define choque séptico no paciente com sepse) é pontuado quando a PAM está ≤ 43 mmHg na faixa de 12 a 23 meses (1 a 2 anos).
O tempo de enchimento capilar lentificado é um sinal clínico clássico de hipoperfusão, mas não é um parâmetro de pontuação no escore de Phoenix.
A escala de Glasgow entra na avaliação do domínio neurológico do Phoenix (GCS ≤ 10 ou pupilas não fotorreagentes), mas isoladamente pontua como disfunção neurológica, não definindo choque séptico.
A necessidade de suporte ventilatório define disfunção respiratória no escore de Phoenix, e não disfunção cardiovascular (necessária para definir choque séptico).
A taquicardia é um sinal de alerta de resposta sistêmica, porém o Phoenix não utiliza frequência cardíaca isolada para pontuação de choque cardiovascular.
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Sepse e Choque na Criança
O que decide a resposta
"Com base no Escore de Sepse de Phoenix, o diagnóstico de Choque Séptico para esse paciente pode ser feito se..."
O critério de Phoenix (JAMA 2024) define sepse como infecção suspeita/confirmada com escore ≥ 2 pontos, e choque séptico como sepse com pelo menos 1 ponto no domínio cardiovascular. Para a faixa etária do nosso paciente (1 ano e 2 meses = 12 a 23 meses), a pontuação cardiovascular é atingida se a PAM ≤ 43 mmHg (ou uso de 1 droga vasoativa, ou lactato ≥ 5 mmol/L).
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem um foco infeccioso claro (ITU com nitrito positivo e leucocitúria) e já pontua no escore de Phoenix: plaquetopenia de 90.000/μL e RNI de 1,5 (disfunção da coagulação = 2 pontos), o que já fecha o diagnóstico de Sepse.
Para evoluir o diagnóstico formal para Choque Séptico pelos novos critérios internacionais de Phoenix, exige-se disfunção cardiovascular (≥ 1 ponto no escore cardiovascular), definida objetivamente por:
- –Hipotensão arterial pela PAM para a idade (na faixa de 12 a 23 meses, PAM ≤ 43 mmHg); OU
- –Necessidade de vasoativo sistêmico; OU
- –Hiperlactatemia com lactato sérico ≥ 5 mmol/L.
Alterações de tempo de enchimento capilar, frequência cardíaca isolada ou suporte ventilatório não definem choque séptico pelos critérios laboratoriais e hemodinâmicos estritos do Phoenix.
Por que acontece
A vasodilatação sistêmica mediada por óxido nítrico e citocinas inflamatórias, somada ao aumento da permeabilidade capilar, reduz drasticamente o tônus vascular e a pré-carga.
No escore de Phoenix, a disfunção cardiovascular reflete a falência dos mecanismos vasomotores compensatórios, expressa numericamente pela queda da PAM abaixo do percentil 5 para a idade ou pela elevação acentuada do lactato.
Conduta
Reconhecido o choque séptico, a conduta inicial segundo a Surviving Sepsis Campaign Pediátrica:
- –Acesso vascular imediato (periférico ou intraósseo se falha em 5 minutos).
- –Ressuscitação volêmica: alíquotas de cristalóide balanceado de 10 a 20 mL/kg em 10 a 20 minutos, reavaliando sinais de sobrecarga hídrica a cada etapa.
- –Antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora (ex.: ceftriaxona 100 mg/kg/dia EV).
- –Droga vasoativa precoce: se refratário a fluidos (40-60 mL/kg) ou sinais de choque quente/vasodilatado, iniciar adrenalina (0,05-0,3 mcg/kg/min) ou noradrenalina.
O que NÃO fazer: atrasar a droga vasoativa esperando volumes excessivos de fluidos em locais sem suporte intensivo ou adiar o antibiótico para aguardar urocultura.
Como isso cai nas provas
O tema de sepse pediátrica está em transição direta das diretrizes antigas (Consenso de 2005 baseado em SRIS) para o Escore de Phoenix (2024). O discriminador chave:
- –Critérios antigos de 2005: usavam SRIS (febre/leucocitose obrigatórios) + disfunção orgânica clínica/laboratorial com valores de corte arbitrários.
- –Critérios de Phoenix (2024): abandonam a SRIS e exigem 4 domínios objetivos (cardiovascular, respiratório, neurológico e coagulação), sendo a disfunção cardiovascular o critério mandatório para a classificação de choque.
Para memorizar
- –Sepse (Phoenix 2024) = Infecção suspeita + Phoenix Score ≥ 2 pontos
- –Choque Séptico = Sepse + ≥ 1 ponto cardiovascular (PAM baixa, vasoativo ou lactato ≥ 5)
- –Idade 1 a 2 anos: ponto de corte de hipotensão no Phoenix = PAM ≤ 43 mmHg
- –Coagulação pontua com plaquetas < 100.000 ou RNI > 1,4 ou fibrinogênio < 100
- –Ressuscitação inicial: alíquotas de 10-20 mL/kg + antibiótico na 1ª hora
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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