Lactente de 2 anos de idade, previamente hígido, vai ao pronto atendimento com história de diarreia líquida há 2 dias, esverdeada, sem sangue, e volumosa. Hoje apresentou cerca de 7 evacuações. Apresentou 2 picos febris não aferidos. Está com dificuldade de ingerir alimentos devido à náusea e vômitos pós prandiais, conseguindo beber alguma quantidade de água em casa. Ao exame físico, apresenta irritabilidade alternada com sonolência, olhos fundos e sem lágrimas, boca seca, turgor da pele pastoso, pulsos periféricos filiformes e tempo de enchimento capilar maior que 4 segundos. De acordo com as orientações mais recentes do Ministério da Saúde, além do antiemético, qual a conduta inicial correta para esse caso?
Paciente de 2 anos (≥ 1 ano) com desidratação grave/choque (Plano C) deve receber a primeira fase de expansão com 30 mL/kg de solução salina isotônica em 30 minutos.
O tempo de 1 hora para a primeira etapa de 30 mL/kg é reservado para lactentes menores de 1 ano de idade; para crianças com 1 ano ou mais, o tempo é de 30 minutos.
O volume de 20 mL/kg é a regra geral de ressuscitação volêmica do PALS/ATLS para choque séptico ou hemorrágico, mas o protocolo clássico do Ministério da Saúde para choque hipovolêmico por diarreia estipula 30 mL/kg na fase inicial.
A terapia de reidratação oral (Plano B) está contraindicada na vigência de sinais de choque hipovolêmico e alteração de nível de consciência pelo alto risco de broncoaspiração e ineficácia na restauração volêmica imediata.
A gastróclise é reservada para falha de TRO no Plano B (vômitos persistentes, ganho de peso inadequado) e é formalmente contraindicada em pacientes com choque circulatório ou sonolência.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Aguda e Desidratação
O que decide a resposta
"Pulsos periféricos filiformes e tempo de enchimento capilar maior que 4 segundos" associados a "irritabilidade alternada com sonolência". Esses achados fecham o diagnóstico de desidratação grave com choque hipovolêmico, o que indica a fase de expansão rápida do Plano C do Ministério da Saúde: infusão venosa de cristaloide a 30 mL/kg em 30 minutos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta perdas digestivas volumosas e evoluiu com sinais claros de hipoperfusão tecidual: rebaixamento do nível de consciência, pulsos filiformes e enchimento capilar lentificado (> 4 s contra o normal de ≤ 2 s).
A primeira decisão é categorizar a desidratação em A (sem desidratação), B (desidratação leve a moderada) ou C (desidratação grave/choque):
- –O Plano A é domiciliar com líquidos caseiros e SRO após cada evacuação.
- –O Plano B utiliza terapia de reidratação oral (TRO) supervisionada na unidade de saúde (50 a 100 mL/kg em 4 a 6 horas). Está contraindicado na presença de choque ou rebaixamento sensorial pelo risco iminente de broncoaspiração e má absorção.
- –O Plano C exige via parenteral imediata (endovenosa ou intraóssea) para restaurar a volemia.
Por que acontece
A perda aguda e acelerada de água e eletrólitos pelo trato gastrointestinal reduz criticamente o volume intravascular. A consequente queda do retorno venoso e do débito cardíaco deflagra vasoconstrição periférica compensatória, gerando pulsos filiformes, pele fria e tempo de enchimento capilar prolongado.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde para o manejo da diarreia aguda, o paciente em Plano C deve receber expansão rápida imediata:
Para crianças ≥ 1 ano (nosso paciente tem 2 anos):
- –Fase rápida inicial: Soro Fisiológico a 0,9% (ou Ringer Lactato) 30 mL/kg em 30 minutos.
- –Segunda fase: 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos.
- –Total: 100 mL/kg em 3 horas.
O que NÃO fazer: não tentar reidratação por sonda nasogástrica (gastróclise) ou via oral enquanto houver sinais de choque ou alteração da consciência. A via enteral só é reintroduzida após estabilização hemodinâmica e recuperação do sensório.
Como isso cai nas provas
Diarreia e desidratação em pediatria costumam ser cobradas em perguntas diretas de conduta (escolha do Plano A, B ou C) ou de cálculo de expansão. As principais confusões ocorrem entre:
- –Plano B vs Plano C: a presença de choque (TEC > 2-3 s, pulsos finos) ou letargia/inconsciência joga o paciente obrigatoriamente no Plano C parenteral.
- –Criança < 1 ano vs ≥ 1 ano no Plano C: menores de 1 ano fazem 30 mL/kg em 1 hora + 70 mL/kg em 5 horas (total de 6 horas); maiores ou iguais a 1 ano fazem 30 mL/kg em 30 minutos + 70 mL/kg em 2 horas e 30 minutos (total de 3 horas).
Para memorizar
- –TEC > 2-3 s, pulso filiforme ou letargia = Plano C (endovenoso imediato)
- –Plano C: volume total de cristaloide é sempre 100 mL/kg (dividido em 30 mL/kg + 70 mL/kg)
- –≥ 1 ano de idade: 30 mL/kg em 30 min + 70 mL/kg em 2h30min (tempo total = 3 horas)
- –< 1 ano de idade: 30 mL/kg em 1 hora + 70 mL/kg em 5 horas (tempo total = 6 horas)
- –Contraindicações da TRO: choque, coma/letargia, íleo paralítico, vômitos incoercíveis
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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