O que decide a resposta

"Identificada há duas horas, ao despertar. O último momento assintomático do paciente ocorreu há dez horas". Trata-se de um clássico *AVC do despertar (wake-up stroke) ou AVC com tempo de início indeterminado

Como o último momento visto bem ultrapassa 4,5 h (são 10 h), o paciente está fora da janela cronológica convencional para trombólise. A única forma de resgatar a indicação de trombólise intravenosa é avaliar a janela tecidual pelo mismatch DWI-FLAIR na ressonância magnética.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta déficit neurológico focal agudo (hemiparesia e hemi-hipoestesia proporcionadas à direita), compatível com síndrome de artéria cerebral média esquerda.

O obstáculo aqui é o relógio: pela regra clássica, o tempo de início conta a partir do último momento em que o paciente foi visto assintomático (10 horas atrás).

O que mais poderia ser feito?

• –Uma TC de crânio sem contraste descartaria sangramento e avaliaria sinais precoces de isquemia, mas isoladamente não permite datar o evento para autorizar a trombólise química fora da janela de 4,5 h.
• –Angio-TC ou angio-RM de vasos cervicais e intracranianos servem para identificar oclusão de grandes vasos (pensando em trombectomia mecânica), mas a questão pergunta o exame específico voltado para viabilizar a trombólise intravenosa.

A realização de RM de encéfalo com sequências de difusão (DWI) e FLAIR é a conduta padrão: se houver restrição à difusão (isquemia presente) sem hipersinal correspondente no FLAIR (lesão com menos de 4,5 horas), o paciente é elegível para trombólise intravenosa com segurança.

Por que acontece

A restrição na difusão (DWI) reflete o edema citotóxico e surge em poucos minutos após a oclusão arterial.

Já o hipersinal no FLAIR depende de edema vasogênico e alterações teciduais definitivas, demorando em média 4,5 a 6 horas para se tornar evidente. Portanto, lesão que brilha na difusão e ainda é invisível no FLAIR (mismatch DWI-FLAIR) aconteceu há menos de 4,5 horas.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –Pacientes com AVC isquêmico ao despertar ou de início indeterminado com mais de 4,5 h do último momento visto bem devem realizar ressonância magnética de encéfalo (DWI + FLAIR).
• –Confirmado o mismatch DWI-FLAIR (e descartadas contraindicações gerais), administrar alteplase 0,9 mg/kg (máximo 90 mg; 10% em bolus e 90% em 1 hora) ou tenecteplase.
• –Associar estudo vascular (angio-TC ou angio-RM) para avaliar oclusão de grande vaso e indicação concomitante de trombectomia mecânica.

O que NÃO fazer: nunca administrar trombolítico intravenoso após 4,5 h do último momento visto bem baseando-se apenas em TC de crânio sem contraste simples, pelo risco proibitivo de transformação hemorrágica sem comprovação de tecido viável.

Como isso cai nas provas

O AVC de início desconhecido/despertar aparece associado a duas decisões distintas:

• –Trombólise intravenosa: o discriminador é o mismatch DWI-FLAIR na RM (critério do ensaio clínico WAKE-UP).
• –Trombectomia mecânica na janela estendida (6 a 24 horas): o discriminador é a oclusão de grande vaso associada a mismatch clínico-radiológico ou de perfusão (critérios dos estudos DAWN e DEFUSE-3).