Lactente de 4 meses, masculino, nascido a termo e com peso adequado para idade gestacional, previamente hígido, é trazido ao pronto atendimento com história de febre de 38 a 38,5 °C há um dia. Nega coriza, tosse, diarreia ou vômitos. A mãe refere que ele está com boa sucção ao seio materno. O exame físico está normal. A urina tipo 1 evidenciou com 58 mil leucócitos/mL, sem hematúria e com nitrito positivo. Foi enviada amostra para urocultura. De acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, qual o tratamento mais adequado para essa criança?
O metronidazol atua contra bactérias anaeróbias estritas e protozoários, não tendo espectro de ação contra os principais uropatógenos da infância (enterobactérias Gram-negativas, como a Escherichia coli).
A nitrofurantoína atinge excelente concentração na luz da bexiga, mas tem penetração tecidual renal e sérica praticamente nula, sendo contraindicada para o tratamento de ITU febril/pielonefrite em lactentes.
A via intramuscular com aminoglicosídeo é dolorosa, agressiva e desnecessária para um lactente estável, sem toxemia e que aceita perfeitamente a via oral.
A cefuroxima oral (cefalosporina de 2ª geração) apresenta excelente biodisponibilidade tecidual e cobertura contra os patógenos urinários habituais, sendo uma das opções padrão-ouro da SBP para tratamento ambulatorial do lactente compensado.
A gentamicina endovenosa é reservada para casos graves, com sinais de sepse, vômitos incoercíveis ou em recém-nascidos/lactentes jovens (< 2 a 3 meses) que necessitam de internação hospitalar.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"A mãe refere que ele está com boa sucção ao seio materno. O exame físico está normal." Somado à urina com "58 mil leucócitos/mL e nitrito positivo" em lactente com febre sem foco, temos uma ITU febril tratável por via oral. O bom estado geral e a idade (> 2-3 meses) autorizam o tratamento ambulatorial com cefalosporina de 2ª geração (cefuroxima oral).
Raciocínio clínico
Todo lactente febril com sedimento urinário sugestivo deve ser manejado considerando o risco de pielonefrite. A decisão principal aqui é: internar para antibiótico parenteral ou tratar em casa por via oral?
Os critérios para internação incluem: idade < 2 a 3 meses, toxemia/sepse, vômitos incoercíveis ou recusa alimentar importante, desidratação e falha de adesão social.
Nosso paciente tem 4 meses de vida, está afebril no momento do exame, em bom estado geral, hidratado e mamando vigorosamente. Portanto, a via oral em regime ambulatorial é tão eficaz e segura quanto a terapia venosa, poupando a criança de punções e do ambiente hospitalar.
Por que acontece
As bactérias uropatogênicas (com destaque para a Escherichia coli) ascendem pela uretra e colonizam o parênquima renal, desencadeando resposta inflamatória tecidual e febre.
A nitrofurantoína e a fosfomicina não alcançam concentrações teciduais adequadas no parênquima renal, agindo apenas na bexiga — por isso são ineficazes na ITU febril do lactente.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):
Iniciar axetilcefuroxima oral (30 mg/kg/dia, dividida de 12 em 12 horas) ou amoxicilina com clavulanato por 7 a 10 dias, ajustando a terapia após o resultado da urocultura com antibiograma.
O que NÃO fazer: não prescrever nitrofurantoína (não trata parênquima) e não indicar internação hospitalar ou aminoglicosídeos parenterais de rotina para lactentes estáveis e tolerando dieta oral.
Lembrar de solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias ambulatorial para todo lactente após o primeiro episódio confirmado de ITU febril.
Como isso cai nas provas
As questões de ITU na infância costumam cobrar a escolha do antimicrobiano ou o momento de investigar malformações anatômicas. As principais confusões:
- –Nitrofurantoína vs. Cefalosporinas orais: a nitrofurantoína é restrita à cistite afebril em crianças maiores; o discriminador é a presença de febre ou idade < 2 anos, que exigem antimicrobianos com boa penetração tecidual sistêmica e renal.
- –Investigação de Malformações (USG vs. Uretrocistografia Miccional): o primeiro exame de imagem é sempre a ultrassonografia de vias urinárias; a uretrocistografia miccional fica reservada para casos de USG alterada, ITU por germe não-E. coli ou episódios de repetição.
Para memorizar
- –Lactente com ITU febril: sempre tratar com cobertura para pielonefrite
- –Idade ≥ 2-3 meses + bom estado geral + boa aceitação oral = tratamento ambulatorial via oral
- –Drogas orais de escolha: Cefuroxima, Amoxicilina-Clavulanato ou Cefixima
- –Nitrofurantoína NÃO trata ITU febril em lactentes (ação exclusiva na luz vesical)
- –Primeiro episódio de ITU febril = solicitar USG de rins e vias urinárias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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