Menina de 10 anos de idade, chegou ao Pronto Atendimento com queixa de dor no peito há 2 dias e cansaço quando faz atividade física nesse período. Nega febre. Sua mãe refere que a filha já precisou ficar internada algumas vezes quando era lactente, devido a crises de dispneia e tosse, apresentando melhora com inalação com salbutamol e xarope de prednisolona. Desde então, eventualmente tem crises de tosse que melhoram com as mesmas medicações. Está com a vacinação atualizada. Seu pai tem rinite alérgica e seu irmão de 5 anos tem dermatite atópica. Ao exame físico, apresenta bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica e afebril. Otoscopia e oroscopia normais. Rinoscopia com hipertrofia e edema de cornetos e secreção hialina discreta. Murmúrio vesicular presente com sibilos bilaterais e expiração prolongada. Bulhas rítmicas normofonéticas, em dois tempos e sem sopros. Abdome flácido, sem visceromegalias. Membros inferiores sem edema. PA: 100 x 60 mmHg. Qual o diagnóstico mais provável desse caso?
O exame cardiovascular é estritamente normal (bulhas rítmicas, sem sopros), e não há sinais de congestão sistêmica (fígado impalpável, ausência de edema), o que afasta disfunção miocárdica.
A bronquiolite viral aguda é uma infecção típica do primeiro ano de vida (aceita até os 2 anos); uma paciente de 10 anos com episódios prévios e atopia familiar tem asma.
A paciente preenche todos os critérios clínicos clássicos de crise asmática: sibilância difusa, tempo expiratório prolongado, histórico pessoal/familiar de atopia e reversibilidade a broncodilatadores.
A ausência de febre, a história de crises recorrentes desde a lactância e a resposta a broncodilatador tornam a etiologia infecciosa aguda atípica improvável como causa primária isolada.
O edema agudo de pulmão cursaria com desconforto respiratório grave, hipoxemia acentuada e estertoração pulmonar bilateral úmida/crepitante, achados ausentes nesta paciente.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Eventualmente tem crises de tosse que melhoram com as mesmas medicações" associada a "sibilos bilaterais e expiração prolongada" e forte histórico familiar de atopia. O conjunto de sintomas respiratórios variáveis, reversibilidade prévia com broncodilatador/corticoide e sibilância ao exame fecha o diagnóstico de crise asmática (asma brônquica em exacerbação).
Raciocínio clínico
A história é típica: sintomas respiratórios recorrentes (tosse e dispneia) desencadeados por esforço físico, melhora marcante com beta-2 agonista (salbutamol) e corticoide sistêmico, além de atopia pessoal (rinite alérgica ao exame) e familiar (pai com rinite, irmão com dermatite atópica). A queixa de "dor no peito" e "cansaço aos esforços" em escolares frequentemente reflete o aperto torácico e a limitação ao fluxo aéreo durante o broncoespasmo induzido por exercício ou crise leve/moderada.
O que mais poderia ser descartado de imediato?
- –Bronquiolite viral aguda: doença exclusiva de lactentes (primeiro episódio de sibilância em menores de 2 anos), não cabendo em uma criança de 10 anos.
- –Pneumonia atípica: costuma cursar com febre, tosse progressiva, estertores ou crepitações e não tem histórico de rápida reversibilidade periódica com salbutamol.
- –Insuficiência cardíaca / Edema pulmonar: causariam taquicardia, ritmo de galope, sopros, estertoração crepitante basal e sinais de congestão sistêmica (hepatomegalia, turgência jugular), todos ausentes aqui.
Por que acontece
A inflamação crônica das vias aéreas com hiper-responsividade brônquica leva a espasmo da musculatura lisa, edema de mucosa e hipersecreção de muco em resposta a gatilhos (como esforço ou infecção viral). Isso provoca obstrução variável ao fluxo expiratório, gerando turbulência do ar (sibilos) e aprisionamento aéreo (expiração prolongada e sensação de aperto/dor torácica).
Conduta
Segundo a GINA (Global Initiative for Asthma) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
- –No pronto atendimento: Salbutamol spray (com espaçador) 4 a 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora, reavaliando a resposta clínica.
- –Corticoide sistêmico oral precoce (ex.: prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, máximo de 40-50 mg/dia por 3 a 5 dias) se a crise não responder prontamente à primeira rodada de broncodilatador.
- –Para o seguimento ambulatorial: prescrever corticoide inalatório de manutenção regular para controle da doença.
- –O que NÃO fazer: prescrever sedativos, antitussígenos ou solicitar radiografia de tórax de rotina em crise típica sem sinais de complicação (pneumotórax, atelectasia extensa).
Como isso cai nas provas
Costuma cair como reconhecimento sindrômico de exacerbação ou no diagnóstico diferencial de tosse crônica/sibilância na infância.
- –Confusão com Bronquiolite viral aguda: o discriminador principal é a idade e o histórico (bronquiolite é primeiro episódio de sibilância em < 2 anos, sem histórico prévio de asma).
- –Confusão com Pneumonia bacteriana ou atípica: o discriminador é a febre com alteração localizada e ausência de resposta imediata a broncodilatador na pneumonia.
- –Confusão com Insuficiência cardíaca: o discriminador é a presença de hepatomegalia, sopro cardíaco e estertoração crepitante, ausentes na crise de asma pura.
Para memorizar
- –Tosse/dispneia recorrente + melhora com salbutamol + sibilos expiratórios = asma / crise asmática
- –Dor no peito após esforço em escolar atópico é equivalente de broncoespasmo induzido por exercício
- –Bronquiolite é diagnóstico de lactente (< 2 anos); em escolares, sibilância recorrente é asma até prova em contrário
- –Tratamento de resgate: beta-2 agonista inalatório de curta ação (salbutamol) ± corticoide oral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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