O que decide a resposta

"Estrutura vascular que deve ser cuidadosamente preservada para manter o suprimento arterial do estômago ao se ressecar parte do hilo esplênico". A relação anatômica direta entre a artéria gastroepiploica esquerda (ramo distal da esplênica no hilo) e a grande curvatura gástrica define a resposta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente com anemia falciforme é submetido a uma esplenectomia eletiva. Durante a dissecção e ligadura dos vasos hilares no ligamento gastroesplênico, o cirurgião manipula ramos originados da porção terminal da artéria esplênica: os vasos curtos (que irrigam o fundo gástrico) e a artéria gastroepiploica esquerda.

A artéria gastroepiploica esquerda caminha ao longo da grande curvatura do estômago, anastomosando-se com a gastroepiploica direita (ramo da gastroduodenal). A preservação desse arco arterial é mandatória para não comprometer a vascularização da curvatura gástrica maior durante a dissecção hilar.

As demais artérias gástricas principais não se localizam no hilo esplênico: a gástrica esquerda irriga a pequena curvatura e transita pelo ligamento hepatogástrico; a gastroepiploica direita situa-se na porção distal da grande curvatura, longe do campo do baço; e o tronco da artéria esplênica precisa ser ligado para a remoção do órgão.

Por que acontece

A artéria gastroepiploica esquerda origina-se dos ramos terminais da artéria esplênica imediatamente antes de ela penetrar o parênquima esplênico no ligamento gastroesplênico. Por transitar na transição hilo-estômago, ligaduras muito amplas ou inadvertidas adjacentes à parede gástrica podem causar isquemia ou necrose segmentar da grande curvatura.

Conduta

Na esplenectomia eletiva (laparoscópica ou aberta), a ligadura dos vasos esplênicos no hilo deve ser realizada o mais próximo possível do parênquima esplênico, preservando a arcada gastroepiploica e evitando lesão térmica ou isquêmica da parede gástrica e da cauda do pâncreas.

O que NÃO fazer: nunca aplicar grampeadores ou clipes vasculares no hilo sem identificar com precisão a cauda do pâncreas e a parede do estômago, sob risco de fístula pancreática e perfuração gástrica tardia por isquemia.

Como isso cai nas provas

Questões de anatomia cirúrgica do andar superior do abdome costumam cobrar a origem e a relação topográfica dos ramos do tronco celíaco com órgãos-alvo:

• –Artéria gastroepiploica esquerda vs. Artéria gastroepiploica direita: a esquerda origina-se da esplênica no hilo; a direita origina-se da artéria gastroduodenal (ramo da hepática comum).
• –Artéria gástrica esquerda: irriga a pequena curvatura gástrica e a cárdia, caminhando no omento menor, sem relação direta com o hilo esplênico.