O que decide a resposta

"Ao abordar a região lateral do ligamento, ocorre sangramento arterial de difícil controle." A associação direta entre dissecção ou grampeamento na porção lateral do ligamento de Cooper (pectíneo) e sangramento arterial volumoso define a lesão da corona mortis (anastomose entre o sistema epigástrico inferior e o obturatório).

Raciocínio clínico

Durante o reparo laparoscópico pré-peritoneal (seja TAPP ou TEP), a dissecção medial expõe o espaço de Retzius, o osso púbico e o ligamento de Cooper, que serve como marco rígido para fixação medial da tela.

Contudo, a transição entre o compartimento medial e os vasos ilíacos externos (que passam no anel femoral logo lateralmente ao ligamento) abriga variações vasculares críticas. A corona mortis ("coroa da morte") consiste em uma conexão vascular (arterial ou venosa) entre os vasos epigástricos inferiores e os vasos obturatórios, cruzando a face posterior do ramo superior do púbis diretamente sobre ou adjacente à porção lateral do ligamento de Cooper.

O que elimina as outras alternativas?

• –Artéria epigástrica inferior: ascende no espaço pré-peritoneal contornando o anel inguinal profundo e delimita a borda superolateral do triângulo de Hesselbach; ela não cruza o ligamento de Cooper.
• –Artéria circunflexa ilíaca profunda: corre lateralmente ao longo da crista ilíaca, distante do pube e de Cooper.
• –Artéria pudenda externa e ramos vesicais: localizam-se em planos anatômicos distintos (subcutâneo superficial e espaço peri-vesical medial/profundo, respectivamente), sem relação com o bordo lateral de Cooper.

Por que acontece

A corona mortis é uma variação anatômica presente em proporção expressiva dos indivíduos (até 30-40% na literatura anatômica). Quando arterial, costuma ser um ramo calibroso que liga a artéria epigástrica inferior à artéria obturadora aberrante; por repousar rente ao periósteo sobre Cooper, sua transecção acidental ou perfuração por grampos/tacks causa retração vascular e sangramento arterial retroperitoneal profuso.

Conduta

As diretrizes internacionais de hérnia inguinal (HerniaSurge Guidelines) recomendam que a fixação da tela no ligamento de Cooper seja feita estritamente em sua porção medial, mantendo distância mínima de segurança dos vasos ilíacos e da borda lateral do ligamento.

Em caso de sangramento agudo na topografia da corona mortis:

• –Aplicar compressão direta com gaze/endopeanut laparoscópico imediatamente;
• –Realizar clipagem com clipe metálico ou controle hemostático cuidadoso sob visão direta (evitar eletrocautério cego pela proximidade dos vasos femorais e do nervo obturatório).
• –O que NÃO fazer: disparar grampos/tacks às cegas na tentativa de hemostasia rápida, pois isso pode lacerar os vasos ilíacos externos vizinhos.

Como isso cai nas provas

Anatomia laparoscópica da virilha é cobrada em três zonas clássicas de perigo:

• –Corona Mortis vs. Triângulo da Desgraça (Triangle of Doom): a corona mortis fica sobre/lateral ao ligamento de Cooper (anastomose obturadora-epigástrica), enquanto o Triângulo do Desastre é delimitado pelos ducto deferente (medial) e vasos espermáticos (lateral), contendo os vasos ilíacos externos.
• –Triângulo da Dor (Triangle of Pain): delimitado pelo trato iliopúbico e vasos espermáticos (lateralmente a eles), contendo ramos dos nervos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral (onde NUNCA se deve grampear).