O que decide a resposta

"A protusão é sentida na ponta do dedo" durante a palpação do canal inguinal com manobra de Valsalva. O impacto da massa na ponta da polpa digital (ao longo do eixo longitudinal do canal) define a hérnia inguinal indireta, indicando que o saco herniário entrou pelo anel inguinal interno e percorreu todo o trajeto do cordão espermático.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um homem jovem com abaulamento redutível localizado acima do ligamento inguinal, o que delimita de imediato a topografia das hérnias inguinais (afastando a hérnia femoral, que se localiza abaixo do ligamento).

A diferenciação clínica entre as inguinais baseia-se na manobra de Landivar/tato no canal inguinal:

• –Se a massa toca a ponta do dedo: o saco vem de dentro do canal (anel inguinal interno lateral aos vasos epigástricos inferiores) → hérnia indireta (mais comum em jovens).
• –Se a massa toca a polpa/dorso do dedo: o saco protrui diretamente pela parede posterior (fáscia transversalis no trígono de Hesselbach, medial aos vasos epigástricos) empurrando a parede contra o examinador → hérnia direta.

Lipomas do cordão espermático e linfonodomegalias inguinais não variam bruscamente com a manobra de Valsalva e não apresentam a clássica redutibilidade ao repouso.

Por que acontece

A hérnia indireta decorre da persistência ou obliteração incompleta do conduto peritoniovaginal, criando um trajeto anômalo através do anel inguinal profundo lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Com o aumento da pressão intra-abdominal, as vísceras percorrem o interior do canal inguinal em direção ao escroto, colidindo frontalmente contra o dedo do examinador posicionado no anel superficial.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico eletivo (HerniaSurge Guidelines).

Em adultos sintomáticos, a correção com colocação de tela livre de tensão (tension-free) é o padrão:

• –Técnica de Lichtenstein (aberta) com tela de polipropileno fixada no ligamento inguinal, tubérculo púbico e tendão conjunto; OU
• –Correção videolaparoscópica / robótica (TAPP ou TEP), especialmente vantajosa em casos bilaterais, recidivados ou para retorno mais rápido às atividades.

O que NÃO fazer: não se deve indicar repouso isolado ou uso de cintas/órteses compressivas como tratamento definitivo, pois não evitam o risco de encarceramento/estrangulamento e retardam a resolução cirúrgica.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a anatomia do canal inguinal e a diferenciação propedêutica entre os tipos de defeito da virilha:

• –Hérnia Direta vs. Hérnia Indireta: o discriminador semiológico é o toque (ponta do dedo = indireta; polpa/lado do dedo = direta) e o anatômico são os vasos epigástricos inferiores (indireta é lateral; direta é medial, no trígono de Hesselbach).
• –Hérnia Femoral vs. Inguinal: o discriminador anatômico é o ligamento inguinal (hérnia femoral protrui abaixo do ligamento, no canal femoral medialmente aos vasos femorais; hérnia inguinal protrui acima do ligamento).
• –Hérnia Encarcerada vs. Estrangulada: o discriminador é a isquemia (irredutível sem flogose/isquemia = encarcerada; com dor desproporcional, febre, eritema cutâneo ou leucocitose = estrangulada, exigindo cirurgia de emergência).