O que decide a resposta

"Volante estava deformado", "queda da pressão arterial do paciente, que não responde totalmente à expansão volêmica" e "aumento súbito da pressão venosa central (PVC) e diminuição do débito cardíaco". A combinação de trauma torácico contuso grave com choque refratário e elevação da PVC associada à queda do débito fecha o diagnóstico de tamponamento cardíaco agudo (choque obstrutivo).

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu trauma de alta energia contra o volante. O FAST positivo indicou laparotomia para conter o foco abdominal, mas a persistência do choque durante a cirurgia com PVC em elevação muda o eixo do raciocínio: a causa da instabilidade deixou de ser puramente hipovolêmica.

O que mais poderia produzir esse padrão hemodinâmico no trauma?

• –Pneumotórax hipertensivo: também causa choque com PVC elevada por redução do retorno venoso, mas na ventilação mecânica provocaria elevação imediata da pressão de pico nas vias aéreas e assimetria na ausculta pulmonar.
• –Hemorragia intra-abdominal persistente (choque hipovolêmico): causaria hipotensão e baixo débito, mas com PVC baixa ou indetectável, e não em ascensão súbita.
• –Contusão miocárdica / IAM: pode deprimir a função contrátil, porém a desaceleração brusca com lesão vascular ou laceração pericárdica/cardíaca torna o hemopericárdio sob pressão a complicação mecânica clássica desse cenário.

Por que acontece

O pericárdio fibroso é rígido e inextensível no evento agudo; o acúmulo rápido de apenas 100 a 200 mL de sangue eleva drasticamente a pressão intrapericárdica. Essa pressão colapsa as câmaras direitas durante a diástole, impedindo o enchimento ventricular, o que derruba o volume sistólico (baixo débito) e represa o sangue a montante, elevando a pressão venosa central.

Conduta

Com o abdome já aberto na laparotomia, a conduta padrão-ouro é a realização imediata de uma janela pericárdica transdiafragmática (ou ecocardiograma transesofágico intraoperatório se disponível no mesmo segundo) para confirmar o hemopericárdio e drenar o sangue.

Confirmada a presença de sangue sob pressão, procede-se à esternotomia mediana ou toracotomia para controle definitivo da lesão cardíaca, conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025).

O que NÃO fazer: insistir em expansão volêmica agressiva acreditando que o choque é apenas hipovolêmico pela cirurgia abdominal. A infusão sem descompressão não restaura o débito e piora a congestão sistêmica.

Como isso cai nas provas

O tamponamento cardíaco costuma aparecer sob duas formas: no pré-hospitalar/sala de trauma com a tríade de Beck completa ou no intraoperatório como choque inexplicado com PVC alta. Dois diferenciais diretos:

• –Pneumotórax hipertensivo: compartilha a turgência jugular/PVC alta e o choque, mas o discriminador é a presença de murmúrio vesicular abolido e timpanismo unilateral.
• –Choque hipovolêmico hemorrágico: o discriminador hemodinâmico é a PVC baixa com resposta transitória à prova de volume, ao contrário do tamponamento, que mantém PVC elevada e choque refratário.